HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. SEMUA BERKAS DI ISI/KETIK MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA
CORETAN/DIHAPUS BERMATERAI RP. 10.000,-
3. KHUSUS SATU RANGKAP MENGGUNAKAN MATERAI 10.000,-
4. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
5. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Aceh Besar, 22 Maret 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tanggal
19 Maret 2021 tentang penerimaan terpadu Bintara Polri T.A. 2021, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : M. SYUKRI
Tempat/tanggal lahir : ACEH BESAR, 06 APRIL 2002
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : DESA DEUDAP, KECAMATAN PULO ACEH, KABUPATEN
ACEH BESAR 23391
Pekerjaan : PELAJAR

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri T.A
2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

M. SYUKRI

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SUFRIADI
Tempat/tgl lahir : LAMTENG /10-07-1986
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA LAMTENG KECAMATAN PULO ACEH
KABUPATEN ACEH BESAR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : KEPONAKAN

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : M. SYUKRI
Tempat/tgl lahir : ACEH BESAR, 06 APRIL 2002
Alamat : DESA DEUDAP 23391

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Aceh Besar, 22 Maret 2021

Lurah / Kepala Desa Deudap saya yang bertanda tangan

IRVAN SUFRIADI

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : M. SYUKRI
Tempat/tgl lahir : ACEH BESAR, 06 APRIL 2002
Suku : ACEH
Agama : ISLAM
Alamat : DESA DEUDAP KECAMATAN PULO ACEH
KABUPATEN ACEH BESAR

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Aceh Besar, 22 Maret 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-
SUFRIADI M. SYUKRI

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa Deudap

IRVAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : M. SYUKRI Agama : ISLAM

: Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : DESA DEUDAP
Tempat Lahir : DEUDAP KECAMATAN PULO ACEH
Tanggal Lahir : 06 APRIL 2002 KABUPATEN ACEH BESAR
Suku : ACEH
Tinggi Badan : 165 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL ACEH (AKTIF) AKTIF
Mata : BULAT INDONESIA (AKTIF) AKTIF
Ciri lain :-
Golongan Darah :- ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : 2008-2015 ( TAMAT) -
SMP : 2015-2018 ( TAMAT) ........................................................................
SMA : 2018-2021 ........................................................................
PT/Akd :- Prestasi:
.........................................................................

Pengalaman kerja :
-

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SURYA AMIR (ALM)

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

2. Nama ibu kandung : KHAIRIAH

3. Tempat/tanggal lahir : RABO. 01-07-1968
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DESA DEUDAP KECAMATAN PULO ACEH
KABUPATEN ACEH BESAR

4. Nama ayah wali : SUFRIADI

Tempat/tanggal lahir : LAMTENG/ 10-07-1986
Pekerjaan : WIRASWASTA
 Alamat : DESALAMTENG KECAMATAN PULO ACEH KABUPATEN
ACEH BESAR

5. Nama ibu wali : KHAIRAWATI

Tempat/tanggal lahir : RABO , 12 APRIL1994
Pekerjaan : IRT
Alamat : DESALAMTENG KECAMATAN PULO ACEH KABUPATEN
ACEH BESAR

6. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 RINAWATI W 28 THN KANDUNG MENGURUS DESA DEUDAP

RUMAH KEC.PULO ACEH
TANGGA KAB,ACEH BESAR

2 AZHARI W 20 THN KANDUNG PELAJAR DESA KOTA ATAS

KEC.SUKA
KOTA SABANG

2 M. IKRAM P 14 THN KANDUNG PELAJAR DESA DEUDAP

KEC.PULO ACEH
KAB,ACEH BESAR

7. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 SUFRIADI P 35 THN KANDUNG WIRASWASTA DESA LAMTENG

KEC.PULO ACEH
KAB.ACEH BESAR

2 ROHANA W 38 THN KANDUNG MENGURUS DESA LAMPASEH

RUMAH ACEH
TANGGA KEC.MERAXA
KOTA BANDA ACEH

8. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 IDAWATI W 38 THN KANDUNG MENGURUS DESA LAMGEU EU

RUMAH KEC.PEUKAN BADA
TANGGA KAB.ACEH BESAR
 2 BADRIAH W 44 THN KANDUNG MENGURUS DESA RABO
RUMAH KEC.PULO ACEH
TANGGA KAB.ACEH BESAR

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. -
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. - BOLA KAKI

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah / Kepala Desa Deudap

Pas foto
4x6
IRVAN (warna) M. SYUKRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : M. SYUKRI
Tempat/Tanggal Lahir : ACEH BESAR, 06 APRIL 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA DEUDAP KECAMATAN PULO ACEH
KABUPATEN ACEH BESAR

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
 Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Banda Aceh
pada hari Senin tanggal 22 Maret 2021 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

DIRIN, S.I.K., M.H.

KOMBES POL NRP 68090570 M. SYUKRI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : M. SYUKRI
b. Tempat/tgl lahir : ACEH BESAR, 06 APRIL 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DESA DEUDAP KECAMATAN PULO ACEH
KABUPATEN ACEH BESAR

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Aceh Besar, 22 Maret 2021

Lurah / Kepala Desa Deudap calon

MATERAI
10.000,-

IRVAN M. SYUKRI

Camat Pulo Aceh

MAWARDI, SE
NIP: 196407011986031032
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama wali : SUFRIADI
Tempat/tanggal lahir : LAMTENG/ 10-07-1986
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA LAMTENG KECAMATAN PULO ACEH KABUPATEN
ACEH BESAR
selaku orang tua/wali dari :

Nama : M. SYUKRI
No Ujian : -.
Tempat/tgl lahir : ACEH BESAR, 06 APRIL 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA DEUDAP KECAMATAN PULO ACEH
KABUPATEN ACEH BESAR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : KEPONAKAN

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Aceh Besar, 22 Maret 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-

M. SYUKRI SUFRIADI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : M. SYUKRI
Alamat: : DESA DEUDAP KECAMATAN PULO ACEH
KABUPATEN ACEH BESAR
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021
Nomor Peserta : -

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Aceh Besar, 22 Maret 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-

SUFRIADI M. SYUKRI
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : M. SYUKRI

Tempat/Tanggal lahir : ACEH BESAR, 06 APRIL 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : DESA DEUDAP KECAMATAN PULO ACEH KABUPATEN
ACEH BESAR
Nomor telepon : 081991829266
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Aceh Besar, 22 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

M. SYUKRI
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : M. SYUKRI

Tempat/Tanggal lahir : ACEH BESAR, 06 APRIL 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI -LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : DESA DEUDAP KECAMATAN PULO ACEH KABUPATEN
ACEH BESAR
Nomor telepon : 081991829266
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Aceh Besar, 22 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

M. SYUKRI