ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH :

NAMA : Dhimas Agung Nugroho

NIM : J210180122

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

TAHUN 2021
 KASUS

Pasien Tn. E (35thn) datang di IGD pukul 08.30 WIB diantar oleh ambulance, sorang
karyawan swasta. Informasi dari petugas ambulance Pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas ketika sedang menju tempat kerja, kecelakaan antara motor dengan motor,
pasien jatuh keparit. Sesampainya di IGD pasien terlihat lemah, tidak teraba adanya
fraktur cervical, terlihat anya robekan pada dahi kiri sepanjang 4 cm dengan kedalam
setengah cm mengucur darah dari ke wajah pasien, terilhat robekan pada bibir bawah
bagian luar dan dalam sepanjang 5 cm, terlihat satu gigi atas pasien patah setengah.
Pasien menyatakan tdk nyeri dada, bagian dada tdk teraba adanya krepitasi, tdk ada
jejas pada bagian dada, nafas spontan, pendek dan cepat RR 25 x/mnt, telihat lecet
lecet pada bagian punggung tangan kanan dan kiri, tdk teraba adanya krepitasi pada
bagian tangan kanan dan kiri, tangan kanan dan kiri mampu melawan tahanan. Pada
kaki kanan terlihat tulang yang menonjol pada bagian bawah lutut dan terlihat darah
keluar, luka terlihat sedikit kotor, pada kaki kiri terihat adanya robekkan pada bagian
tumit sepanjang 5 cmn dengan dalam 0,5 cm, luka terlihat kotor. Pasien tidak mampu
mengangkat kaki kanan, pasien mampu mengangkat kaki kiri. Ujung kedua kaki
teraba dingin, suhu tubuh pasien 36 derajat celcius, TD : 160/100 mmHg, N :
105x/mnt, saturasi oksigen pasien 98%, pasien menyatakan sedikit pusing dan nyeri
pada bagian tubuh yang terluka. Mata terlihat normal isokor, tdk ada perdarahan,
pasien mampu melihat dengan jelas. Hasil rontgen menyatakan kesan fraktur cruris
dextra proximal.
A. ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien :
Nama : Tn. E
Usia : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Diagnosa Medis : Fraktur cruris dextra proximal.
2. Riwayat Kesehatan Pasien
a) Keluhan Utama
Pada kaki kanan terlihat tulang yang menonjol pada bagian bawah lutut
dan terlihat darah keluar, luka terlihat sedikit kotor, pada kaki kiri
 terihat adanya robekkan pada bagian tumit sepanjang 5 cmn dengan
dalam 0,5 cm, luka terlihat kotor. Pasien tidak mampu mengangkat
kaki kanan, pasien mampu mengangkat kaki kiri.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
pasien terlihat lemah, tidak teraba adanya fraktur cervical, terlihat anya
robekan pada dahi kiri sepanjang 4 cm dengan kedalam setengah cm
mengucur darah dari ke wajah pasien, terilhat robekan pada bibir
bawah bagian luar dan dalam sepanjang 5 cm, terlihat satu gigi atas
pasien patah setengah.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
-
3. Pengkajian Primer
- Airway : lidah tidak jatuh ke belakang, pasien tidak kesulitan bernapas.
- Breathing : pasien dapat bernafas secara spontan, pendek dan cepat RR :
25x/menit
- Circulasi : TD: 160/100 mmHg, N : 105x/menit, saturasi oksigen : 98%
- Disability : kesadaran pasien composmentis, keadaan umum lemah, pasien
tampak menhan nyeri, dapat menjawab saat ditanyai.
- Exposure : terdapat robekan pada dahi kiri sepanjang 4cm, robekan pada
bibir, satu gigi atas pasien patah setengah, lecet pada punggung tangan
kanan dan kiri, pada kaki kanan terlihat tulang menonjol pada bagian
bawah lutut dan terlihat darah keluar, pada kaki kiri terlihat adanya
robekan pada bagian tumit.
4. Pengkajian Sekunder
- Alergi : -
- Medikasi : pasien saat ini tidak dalam masa pengobatan
- Pastilness : -
- Lastmeal : -
- Environment : -
- Pemeriksaan Fisik :
a. Wajah :
- Mata : Isokor, tidak ada perdarahan, pasien mampu melihat
dengan jelas.
- Dahi : terdapat robekan pada dahi kiri sepanjang 4cm
 - Mulut : Robekan pada bibir bawah bagian luar dan dalam
sepanjang 5 cm, terlihat satu gigi atas pasien patah setengah
b. Dada
Inspeksi : tidak ada jejas pada dada
Palpasi : tidak teraba adanya krepitasi
c. Ekstermitas
Atas : tangan kanan dan kiri terdapat lesi
Bawah : kaki kanan kiri terdapat lesi, adanya robekkan pada bagian
tumit sepanjang 5 cmn dengan dalam 0,5 cm.
II. ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Tanda dan Gejala Mayor Faktor Mekanis Gangguan
Subyektif: Integritas
Kerusakan kulit dan/jaringan Kulit/Jaringan

Tanda Gejala Minor

Obyektif :
- Nyeri
- Perdarahan

DO :
Terdapat luka robekan pada dahi,
punggung tangan serta bagian
bawah lutut dan tumit.

2. DS : Prosedur Invasif Risiko Infeksi

Pasien mengatakan nyeri
DO :
kaki kanan terlihat tulang yang
menonjol pada bagian bawah lutut
dan terlihat darah keluar, luka
terlihat sedikit kotor, pada kaki kiri
terihat adanya robekkan pada
 bagian tumit sepanjang 5 cmn
dengan dalam 0,5 cm, luka terlihat
kotor
3 Tanda dan Gejala Mayor Penurunan Gangguan
Subjektif : Mengeluh sulit Kekuatan Otot Mobilitas Fisik
menggerakkan ekstremitas
Objektif : Kekuatan otot menurun

Tanda Gejala Minor:

Subyektif :
Nyeri saat bergerak
Obyektif :
Fisik Lemah

DS : Pasien mengeluh nyeri saat

menggerakkan kaki
DO : Pasien tidak mampu
mengangkat kaki kanan, pasien
mampu mengangkat kaki kiri

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) D.0129 Gangguan Integritas Kulit /Jaringan berhubungan dengan
Faktor Mekanis ditandai dengan Kerusakan Kulit.
2) D.0142 Risiko Infeksi ditandai dengan Luka Terlihat Kotor.
3) D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan
Kekuatan Otot ditandai dengan Megeluh Sulit Menggerakkan
Ekstremitas.
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No
SDKI SLKI SIKI
.
1. D.0129 Setelah dilakukan PERAWATAN INTEGRITAS
Gangguan tindakan keperawatan KULIT (I.11353)
Integritas selama 1 x 24 jam Observasi
Kulit diharapkan Jaringan 1. Identifikasi penyebab gangguan
/Jaringan Kulit pasien membaik integritas kulit (mis. Perubahan
berhubungan dengan kriteria hasil : sirkulasi, perubahan status nutrisi,
dengan 1. Integritas kulit dan peneurunan kelembaban, suhu
Faktor jaringan meningkat lingkungan ekstrem, penurunan
Mekanis 2. Penyembuhan luka mobilitas)
ditandai meningkat
dengan Terapeutik
Kerusakan 1. Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah
Kulit. baring
2. Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
3. Bersihkan perineal dengan air hangat,
terutama selama periode diare
4. Gunakan produk berbahan petrolium
atau minyak pada kulit kering
5. Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif
6. Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi
7. Anjurkan menggunakan pelembab
(mis. Lotin, serum)
8. Anjurkan minum air yang cukup
9. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
10. Anjurkan meningkat asupan buah
dan saur

2. PERAWATAN LUKA( I.14564 )

Observasi
1. Monitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau
2. Monitor tanda –tanda inveksi

Terapiutik
1. lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
2. Cukur rambut di sekitar daerah luka,
jika perlu
3. Bersihkan dengan cairan NACL atau
pembersih non toksik,sesuai kebutuhan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berika salep yang sesuai di kulit /lesi,
jika perlu
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahan kan teknik seteril saaat
perawatan luka
8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
dan drainase
9. Jadwalkan perubahan posisi setiap
dua jam atau sesuai kondisi pasien
 10. Berika diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
11. Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis vitamin A,vitamin
C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi
12. Berikan terapi TENS(Stimulasi
syaraf transkutaneous), jika perlu

Edukasi
1. Jelaskan tandan dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi makan tinggi
kalium dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri

Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik biologis
mekanis,autolotik), jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
2. D.0142 Setelah dilakukan 1. Pemantauan tanda vital
tindakan keperawatan 2. Kaji tanda-tanda infeksi ; suhu tubuh,
Risiko
selama 1 x 24 jam nyeri dan perdarahan
Infeksi diharapkan Status 3. Monitor tanda dan gejala infeksi
Risiko Infeksi pasien sistemik dan lokal
ditandai
meningkat dengan 4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
dengan Luka kriteria hasil : setiap melakukan kegiatan perawatan
1. Tingkat Infeksi pasien.
Terlihat
Menurun 5.Mengajarkan pasien dan keluarga
Kotor. 2. Integritas Kulit dan tentang tanda dan gejala infeksi
Jaringan Meningkat 6. Mengajarkan pasien dan keluarga
3. Kontrol Risiko bagaimana menghindari infeksi.
7. Rawat luka (inspeksi kondisi luka)
8.Mengajarkan pasien merawat luka.
3 D.0054 Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi Observasi :
tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
Gangguan
selama 1 x 24 jam fisik lainnya.
Mobilitas diharapkan status 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
tingkat pengetahuan pergerakan.
Fisik
pasien meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan
berhubungan dengan kriteria hasil : tekanan darah sebelum memulai
1. Pergerakan mobilisasi.
dengan
ekstremitas 4. Monitor kondisi umum selama
Penurunan meningkat melakukan mobilisasi.
2. Rentang gerak
Kekuatan
(ROM) meningkat Terapeutik :
Otot ditandai 3. Nyeri menurun 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
4. Kelemahan fisik alat bantu (mis. Pagar tempat tidur).
dengan menurun 2. Fasilitasi melakukan pergerakan,
jikaperlu.
Megeluh
3. Libatkan keluarga untuk membantu
Sulit pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
Menggerakk
an Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
Ekstremitas.
mobilisasi.
2. Anjurkanmelakukanmobilisasidini.
3. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi).