Anda di halaman 1dari 2

Kuesioner Survei Pelayanan Kesehatan Klinik KPPPA

Apakah Anda pernah menerima pelayanan kesehatan di klinik?


 Ya  Tidak
Bila iya, jenis pelayanan apakah yang anda terima?
 Umum  Gigi
Bila pernah menerima pelayanan kesehatan umum :
1. Jenis pelayanan kesehatan umum apa yang Anda terima?
 Konsultasi  Pemeriksaan darah
2. Bila pernah melakukan konsultasi dengan dokter umum, apakah anda mendapat resep
obat?  Ya  Tidak
3. Apakah obat yang diberikan sesuai dengan yang diresepkan oleh dokter?
 Ya  Tidak
4. Apakah perawat selalu memberikan obat sesuai dengan prosedur pemberian obat?
 Ya  Tidak
5. Apakah obat yang diberikan dapat mengurangi atau menghilangkan keluhan anda?
 Ya  Tidak
6. Bila tidak apakah anda kembali berobat lagi ke klinik
 Ya  Tidak
7. Bila obat yang diresepkan tidak tersedia apakah anda pernah diminta untuk membeli
obat di luar?
 Ya  Tidak
8. Bila pernah melakukan pemeriksaan darah, tandai jenis pemeriksaan darah yang
pernah anda lakukan
 Pemeriksaan GD  Asam Urat  Kolesterol  Hb.
9. Apakah dalam pemeriksaan GD bahan selalu tersedia?
 Ya  Tidak
10. Apakah dalam pemeriksaan Asam Urat bahan selalu tersedia?
 Ya  Tidak
11. Apakah dalam pemeriksaan Kolesterol bahan selalu tersedia?
 Ya  Tidak
12. Apakah dalam pemeriksaan Hb bahan selalu tersedia?
 Ya  Tidak
Bila pernah menerima pelayanan kesehatan gigi :
1. Jenis pelayanan kesehatan gigi apa yang pernah anda terima?
 Konsultasi  Scalling  Pencabutan  Penambalan
2. Bila pernah melakukan konsultasi dengan dokter gigi, apakah anda mendapat resep
obat?  Ya  Tidak
3. Apakah obat yang diberikan sesuai dengan yang diresepkan oleh dokter?
 Ya  Tidak
4. Apakah obat yang diberikan dapat mengurangi atau menghilangkan keluhan anda?
 Ya  Tidak
5. Bila tidak apakah anda kembali berobat lagi ke klinik?
 Ya  Tidak
6. Bila obat yang diresepkan tidak tersedia apakah anda pernah diminta untuk membeli
obat di luar?
 Ya  Tidak
7. Bila pernah menerima tindakan pembersihan karang gigi, Apakah ada perubahan
setelah dilakukan tindakan pembersihan karang gigi (scalling)?
 Ya  Tidak
8. Bila iya, apa saja yang dirasakan?
 Mulut tidak bau/lebih segar  Gusi tidak berdarah lagi
 Saat mengunyah tidak sakit lagi
9. Apakah saat akan dilakukan pencabutan gigi bisa dilakukan pada saat itu?
 Ya  Tidak
10. Bila tidak, pilih alasannya
 Tekanan darah tinggi  Pencabutan gigi bungsu
 Bahan tidak tersedia  Merasa takut
11. Apakah pada saat ingin melakukan penambalan, pernah ditunda akibat tidak
tersedianya bahan?
 Ya  Tidak
12. Apakah tambalan yang diberikan dapat bertahan lebih dari 1 tahun?
 Ya  Tidak