FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TANGGAL PENGKAJIAN :
TANGGAL MASUK RS :
TANGGAL PEMBEDAHAN (jika ada) :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ________________________________________
Umur : ________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________
Pendidikan : ________________________________________
Agama : ________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
Status Marital : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Diagnosa Medis: ________________________________________
Sumber Biaya : ________________________________________
Sumber Informasi : ________________________________________

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama :.............................................................................
 P :
 Q :
 R :
 S :
 T :
b. Alasan Masuk RS :.............................................................................

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan) :.....................................
b. Riwayat Kecelakaan :.........................................................................................
c. Riwayat Dirawat di Rumah Sakit ( kapan, alasan dan berapa lama ) :..........
d. Riwayat Pemakaian Obat :........................................................................................

3. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan Keterangan )

( Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
faktor resiko)

4. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang yang terdekat dengan pasien :.................................................
b. Interaksi dalam Keluarga :............................................................................
 Pola Komunikasi :............................................................................
  Pembuat Keputusan
 Kegiatan Kemasyarakatan
c. Dampak Penyakit pasien pada keluarga
d. Masalah yang mempengaruhi pasien
e. Mekanisme koping terhadap pasien
( ) Pemecahan Masalah
( ) Makan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (mis : marah, diam )
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dpikirkan saat ini
 Harapan setelah menjalani perawatan
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
g. Tugas perkembangan menurut usia saat ini
( ) Menikah ( ) Bekerja
h. Sistem Nilai Kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan
:............................................................................
:............................................................................
:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................
( ) Minum Obat
( ) Cari Pertolongan
Sebutkan :
:....................................
:....................................
:....................................
:
:

5. Kondisi Lingkungan Rumah

( Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini )

6. Pola kebiasaan sehari-hari (sebelum dan setelah sakit)

a. Pola Nutrisi
 Freuensi Makan :
 Nafsu Makan :
 Keluhan :
 Jenis Makanan :...............................................................
 Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan :
 Kebiasaan sebelum makan :..............................................................

b. Pola Eliminasi
 BAK
- Frekuensi :............................................................................
- Warna :............................................................................
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK :.......................
- jumlah / volume :
 BAB
- Frekuensi :.........................................................................................
- Warna :.........................................................................................
- Bau :.........................................................................................
- Konsistensi :........................................................................................
 - Keluhan :.........................................................................................
- Penggunaan laksatif / pencahar :..............................................................
c. Pola Personal Hygiene
 Mandi
- Frekuensi :
- Waktu :
- Keluhan :

 Oral Hygiene
- Frekuensi :
- Waktu :
- keluhan :
 Cuci Rambut
- Frekuensi :
- keluhan :
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur :
 waktu :
 Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur :
 Keluhan/masalah :
e. Pola aktivitas dan latihan
 jenis latihan / olah raga :
 frekuensi :
 lama latihan :
 keluhan :
f. Kebiasaan Lain
 Merokok
- Frekuensi :
- jenis :
- Jumlah :
- Lama Pemakaian :
 Keetergantungan obat / minum minuman keras
- Frekuensi :........................................................................................
- Jumlah :........................................................................................
- Lama Pemakaian :........................................................................................
- Alasan/keluhan :........................................................................................

C. PENGKAJIAN FISIK (dinarasikan secara lengkap untuk setiap teknik pemeriksaan fisik)
Keadaan Umum :
BB :
 TB :
Tanda – tanda Vital : TD = …… R= ……… N = …… S = ……
1. Sisitem Penglihatan
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Fungsi penglihatan :
 .......................................................................................

2. Sistem Pendengaran
 Inspeksi :
 Perkusi :
 Fungsi pendengaran:
 …………………………………………………….
3. Sistem Wicara
 Kesulitan/gangguan wicara :

4. Sistem Pernafasan
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :

5. Sistem Kardiovasculer
a. Sirkulasi perifer :
b. Jantung
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :

6. Sistem Hematologi : …………………………..

7. Sistem Saraf Pusat
 Tingkat Kesadaran :
 Peningkatan Tekanan Intra Kranial;
 Glasgow coma scale : E= M= V=

7. Sistem percernaan
 Inspeksi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
 Palpasi :

8. Sistem Endokrin
 Inspeksi :
  Perkusi :
 Palpasi :

9. Sistem Urogenital
 Inspeksi :
 Perkusi :
 Palpasi :

10. Sistem integumen

 Inspeksi :
 Palpasi :

11. Sistem muskuloskeletal

 Kekuatan tonus otot :
 ROM :
 Inspeksi :
 Palpasi :

12. Sistem kekebalan tubuh

 Suhu : ..............................................................................................C
 BB sebelum sakit : ..............................................................................................Kg
 BB sesudah sakit : .............................................................................................Kg
 Pembesaran kelenjar getah bening (inspeksi dan palpasi)

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
9. PENATALAKSANAAN MEDIS (TERAPI FARMAKOLOGIS)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

D. ANALISIS DATA
No Data Etiologi Masalah

DS :
DO :
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl masalah Diagnose Tanggal Tanda Ket
muncul kep teratasi tangan

F. PERENCANAAN
No Diagnose kep PERENCANANN
Tujuan intervensi rasional

G. IMPLEMENTASI
No Tanggal Tindakan dan respon Tanda tangan

H. EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl Diagnose kep Cat. Perkmb Ttd