Tutuyan, ................................

Hal : Permohonan Penetapan Ahli Waris

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Tutuyan
Di Tutuyan

Assalamualaikum wr.wb.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini Warga Negara Indonesia :
Nama : .................... binti ..................
Tempat/tanggal Lahir : ...............................................
Agama : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Pendidikan : ...............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
(alamat ditulis lengkap)
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon I

Nama : .................... binti ..................

Tempat/tanggal Lahir : ...............................................
Agama : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Pendidikan : ...............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
(alamat ditulis lengkap)
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon II

Nama : .................... binti ..................

Tempat/tanggal Lahir : ...............................................
Agama : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Pendidikan : ...............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
(alamat ditulis lengkap)
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon III
Nama : .................... binti ..................
Tempat/tanggal Lahir : ...............................................
Agama : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Pendidikan : ...............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
(alamat ditulis lengkap)
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon IV
Pemohon I, II, III dan IV untuk selanjutnya disebut Para Pemohon

Dengan ini hendak mengajukan Permohonan Penetapan Ahli Waris dari

..............................
Adapun yang menjadi dasar / alasan dari Permohonan Penetapan Ahli Waris tersebut
adalah sebagai berikut ;
1. Bahwa pada tanggal ............. telah meninggal dunia anak/ ayah kandung/ suami dari
Para Pemohon yang bernama ................................... di Tutuyan karena sakit dan
dalam keadaan beragama Islam, tempat tinggal terakhir di ............, Surat Keterangan
Kematian Penduduk WNI No. ......................... tertanggal ......................... yang
dikeluarkan oleh Kelurahan .....................Tutuyan pada tanggal
...................Selanjutnya disebut Almarhum .
2. Bahwa, ketika Almarhum wafat ayahnya yang bernama .......................... meninggal
dunia lebih dahulu yaitu pada tanggal ......................... dan ibunya yang bernama
......................... hingga kini masih hidup.

3. Bahwa, semasa hidupnya Almarhum telah menikah 1 (satu) kali yaitu dengan
...................... pada tanggal ....................... ( sesuai surat nikah,Nomor :
......................... yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan................ ,), pada saat
wafatnya Almarhum masih sebagai Suami dan dari pernikahan tersebut telah lahir 2
(dua) orang anak yang bernama :
1) ..............................
 2) ..............................
4. Bahwa, Almarhum ........................ yang telah meninggal dunia pada tanggal
...........................meninggalkan ahli waris sebagai berikut :
1) ....................(sebagai ibu kandung).
2) ....................(sebagai istri).
3) ....................(sebagai anak laki-laki kandung).
4) ...................(sebagai anak perempuan kandung).
5. Bahwa, Para Pemohon kesemuanya beragama Islam.
6. Bahwa, maksud Para Pemohon mengajukan permohonan ini mohon untuk ditetapkan
siapa Ahli Waris yang Mustahak dari Almarhum ....................... sesuai Hukum Waris
Islam.

Bahwa, berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, Para Pemohon mohon agar

ditetapkan Ahli Waris dari Almarhum ..............., oleh karena Para Pemohon merupakan
ahli waris yang sah dari Almarhum .........................................., oleh karena itu Para
Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Tutuyan atau Majelis Hakim
yang memeriksa perkara ini dan berkenan menetapkan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon.
2. Menetapkan Almarhum ............................... telah meninggal dunia pada tanggal
..................................
3. Menetapkan ahli waris yang dari Almarhum .................................... adalah :
1) ....................(sebagai ibu kandung).
2) ....................(sebagai istri).
3) ....................(sebagai anak laki-laki kandung).
4) ...................(sebagai anak perempuan kandung).
4. Menetapkan bagian dari masing-masing Ahli Waris sesuai dengan faroid Hukum
Waris Islam.
5. Menetapkan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian permohonan kami, semoga mejadi maklum dan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr.wb.
Hormat kami,
1. ..............................
2. ............................... 4........................................

3. ..............................