ANAK LAMPIRAN I-o

PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MISRIADI, AMK
N.I.P : 19791019 200212 1 004
Pangkat /Gol Ruang : PENATA / III.c
Jabatan : Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS

Menyatakan bahwa :

Nama : LINDA TAMPUBOLON

N.I.P : 19691108 199101 2 001
Pangkat /Gol Ruang / TMT : PENATA MUDA Tk.I / III.b/01 APRIL 2017
Jabatan : STAF UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

N URAIAN KEGIATAN TANGGA SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGA

O L HASIL VOLUME KREDIT ANGKA N/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada :
a. Individu 2 Laporan 1 0,12 0,12
2 Tindakan keperawatan JANUARI
yang berkaitan dengan s/d
komunikasi 30 JUNI
a. Melakukan TAHUN Per tindakan 3 0,03 0,09
komunikasi terapeutik 2017
dalam memberikan
asuhan keperawatan
3 Melakukan tindakan
keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi
pasien
1. Perawatan luka Per tindakan 1 0,24 0,24
4 Melakukan proses
dokumentasi keperawatan
pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan
a. Pengkajian Per pasien 3 0,11 0,33
keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan Per pasien 3 0,08 0,24
keperawatan
5 Melakukan perencanaan
pelayanan keperawatan
Menyusun rencana Per 24 0,12 2,88
kegiatan individu dokumen
perawat harian
3,9
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 30 Juni 2017

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING
PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU

MISRIADI.AMK
NIP 19791019 200212 1 004
 ANAK LAMPIRAN I-o
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MISRIADI, AMK
N.I.P : 19791019 200212 1 004
Pangkat /Gol Ruang : PENATA / III.c
Jabatan : Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS

Menyatakan bahwa :

Nama : LINDA TAMPUBOLON

N.I.P : 19691108 199101 2 001
Pangkat /Gol Ruang / TMT : PENATA MUDA Tk.I / III.b/01 APRIL 2017
Jabatan : STAF UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

N URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGA

O HASIL VOLUME KREDIT ANGKA N/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada :
b. Keluarga 1 Laporan 0 0,12 0
2 Tindakan keperawatan JULI
yang berkaitan dengan
komunikasi
b. Melakukan s/d Per tindakan 3 0,03 0,09
komunikasi terapeutik
dalam memberikan
asuhan keperawatan
3 Melakukan tindakan 31
keperawatan spesifik DESEMBER
terkait kasus dan kondisi
pasien
1. Perawatan luka TAHUN Per tindakan 1 0,24 0,24
4 Melakukan proses 2017
dokumentasi keperawatan
pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan
c. Pengkajian Per pasien 3 0,11 0,33
keperawatan
d. Pelaksanaan tindakan Per pasien 3 0,08 0,24
keperawatan
5 Melakukan perencanaan
pelayanan keperawatan
Menyusun rencana Per 24 0,12 2,88
kegiatan individu perawat dokumen
harian
3,78
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 31 Desember 2017

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING
PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU

MISRIADI,AMK
NIP 19791019 200212 1 004
 ANAK LAMPIRAN I-o
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MISRIADI, AMK
N.I.P : 19791019 200212 1 004
Pangkat /Gol Ruang : PENATA / III.c
Jabatan : Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS

Menyatakan bahwa :

Nama : LINDA TAMPUBOLON

N.I.P : 19691108 199101 2 001
Pangkat /Gol Ruang / TMT : PENATA MUDA Tk.I / III.b/01 APRIL 2017
Jabatan : STAF UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGA

HASIL VOLUME KREDIT ANGKA N/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada :

c. Keluarga 2 Laporan 1 0,12 0,12

2 Tindakan keperawatan JANUARI
yang berkaitan dengan
komunikasi s/d

c. Melakukan 30 JUNI Per 3 0,03 0,09

komunikasi terapeutik tindakan
dalam memberikan
asuhan keperawatan
3 Melakukan tindakan TAHUN
keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi
pasien
1. Perawatan luka 2018 Per 2 0,24 0,48
tindakan
4 Melakukan proses
dokumentasi keperawatan
pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan
e. Pengkajian Per pasien 3 0,11 0,33
keperawatan
f. Pelaksanaan tindakan Per pasien 3 0,08 0,24
keperawatan
5 Melakukan perencanaan
pelayanan keperawatan
Menyusun rencana Per 24 0,12 2,88
kegiatan individu perawat dokumen
harian
4,14
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 30 Juni 2018

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING
PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU

MISRIADI,AMK
NIP 19791019 200212 1 004
 ANAK LAMPIRAN I-o
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SITI AZIZAH,A.MD.K3
N.I.P : 19821217 200801 2 009
Pangkat /Gol Ruang : PENATA / III.c
Jabatan : Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS

Menyatakan bahwa :

Nama : LINDA TAMPUBOLON

N.I.P : 19691108 199101 2 001
Pangkat /Gol Ruang / TMT : PENATA MUDA Tk.I / III.b/01 APRIL 2017
Jabatan : STAF UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUA JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGA

N HASIL VOLUME KREDIT ANGKA N/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada :
a. Keluarga 1 Laporan 1 0,12 0,12
3 Tindakan keperawatan JULI
yang berkaitan dengan
komunikasi
a. Melakukan s/d Per 3 0,03 0,09
komunikasi terapeutik tindakan
dalam memberikan
asuhan keperawatan
4 Melakukan tindakan 31
keperawatan spesifik DESEMBER
terkait kasus dan kondisi
pasien
b. Perawatan luka Per 2 0,24 0,48
tindakan
5 Melakukan proses TAHUN
dokumentasi keperawatan
pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan
b. Pengkajian 2018 Per 3 0,11 0,33
keperawatan pasien
c. Pelaksanaan tindakan Per 3 0,08 0,24
keperawatan pasien
6 Melakukan perencanaan
pelayanan keperawatan
Menyusun rencana Per 24 0,12 2,88
kegiatan individu perawat dokumen
harian
4,02
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 31 Desember 2018

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING
PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU

SITI AZIZAH,A.Md.K3
NIP 19821217 200801 2 009
 ANAK LAMPIRAN I-o
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. DIAN PUTRI MADANISTI
N.I.P : 19860113 201503 2 001
Pangkat /Gol Ruang : PENATA / III.c
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS

Menyatakan bahwa :

Nama : LINDA TAMPUBOLON

N.I.P : 19691108 199101 2 001
Pangkat /Gol Ruang / TMT : PENATA MUDA Tk.I / III.b/01 APRIL 2017
Jabatan : STAF UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUA JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANG

N HASIL VOLUME KREDIT ANGKA AN/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada :

a. Keluarga 2 Laporan 1 0,12 0,12

2 Tindakan keperawatan JANUARI
yang berkaitan dengan
komunikasi
d. Melakukan s/d Per 4 0,03 0,12
komunikasi terapeutik tindakan
dalam memberikan
asuhan keperawatan
3 Melakukan tindakan 30 JUNI
keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi
pasien
a. Perawatan luka TAHUN Per 1 0,24 0,24
tindakan
4 Melakukan proses 2019
dokumentasi keperawatan
pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan
b. Pengkajian Per 3 0,11 0,33
keperawatan pasien
c. Pelaksanaan tindakan Per 3 0,08 0,24
keperawatan pasien
5 Melakukan perencanaan
pelayanan keperawatan
Menyusun rencana Per 24 0,12 2,88
kegiatan individu perawat dokumen
harian
3,93
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 30 Juni 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING
PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU

dr. DIAN PUTRI MADANISTI

NIP 19860113 201503 2 001
 ANAK LAMPIRAN I-o
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. DIAN PUTRI MADANISTI
N.I.P : 19860113 201503 2 001
Pangkat /Gol Ruang : PENATA / III.c
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS

Menyatakan bahwa :

Nama : LINDA TAMPUBOLON

N.I.P : 19691108 199101 2 001
Pangkat /Gol Ruang / TMT : PENATA MUDA Tk.I / III.b/01 APRIL 2017
Jabatan : STAF UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

N URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN/

O HASIL VOLUME KREDIT ANGKA BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada :
d. Keluarga 1 Laporan 0 0,12 0
2 Tindakan keperawatan JULI
yang berkaitan dengan
komunikasi
c. Melakukan s/d Per 3 0,03 0,09
komunikasi terapeutik tindakan
dalam memberikan
asuhan keperawatan
3 Melakukan tindakan 31
keperawatan spesifik DESEMBER
terkait kasus dan kondisi
pasien
d. Perawatan luka TAHUN Per 1 0,24 0,24
tindakan
4 Melakukan proses 2019
dokumentasi keperawatan
pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan
e. Pengkajian Per pasien 3 0,11 0,33
keperawatan
f. Pelaksanaan tindakan Per pasien 3 0,08 0,24
keperawatan
5 Melakukan perencanaan
pelayanan keperawatan
Menyusun rencana Per 24 0,12 2,88
kegiatan individu perawat dokumen
harian
3,78
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 31 Desember 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING
PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU

dr. DIAN PUTRI MADANISTI

NIP 19860113 201503 2 001
 ANAK LAMPIRAN I-o
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. DIAN PUTRI MADANISTI
N.I.P : 19860113 201503 2 001
Pangkat /Gol Ruang : PENATA / III.c
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS

Menyatakan bahwa :

Nama : LINDA TAMPUBOLON

N.I.P : 19691108 199101 2 001
Pangkat /Gol Ruang / TMT : PENATA MUDA Tk.I / III.b/01 APRIL 2017
Jabatan : STAF UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN/

HASIL VOLUME KREDIT ANGKA BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada :
g. Keluarga 2 Laporan 1 0,12 0,12
2 Tindakan keperawatan JANUARI
yang berkaitan dengan
komunikasi
e. Melakukan s/d Per 3 0,03 0,09
komunikasi terapeutik tindakan
dalam memberikan
asuhan keperawatan
3 Melakukan tindakan 30 JUNI
keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi
pasien
f. Perawatan luka TAHUN Per 0 0,24 0
tindakan
4 Melakukan proses 2020
dokumentasi keperawatan
pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan
h. Pengkajian Per pasien 3 0,11 0,33
keperawatan
i. Pelaksanaan tindakan Per pasien 3 0,08 0,24
keperawatan
5 Melakukan perencanaan
pelayanan keperawatan
Menyusun rencana Per 24 0,12 2,88
kegiatan individu perawat dokumen
harian
3,66
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 30 Juni 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING
PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU

dr. DIAN PUTRI MADANISTI

NIP 19860113 201503 2 001
 ANAK LAMPIRAN I-o
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. DIAN PUTRI MADANISTI
N.I.P : 19860113 201503 2 001
Pangkat /Gol Ruang : PENATA / III.c
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS

Menyatakan bahwa :

Nama : LINDA TAMPUBOLON

N.I.P : 19691108 199101 2 001
Pangkat /Gol Ruang / TMT : PENATA MUDA Tk.I / III.b/01 APRIL 2017
Jabatan : STAF UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU
Unit kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

N URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN/

O HASIL VOLUME KREDIT ANGKA BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada :
j. Keluarga 1 Laporan 0 0,12 0
2 Tindakan keperawatan JULI
yang berkaitan dengan
komunikasi
g. Melakukan s/d Per tindakan 3 0,03 0,09
komunikasi terapeutik
dalam memberikan
asuhan keperawatan
3 Melakukan tindakan 30
keperawatan spesifik DESEMBER
terkait kasus dan kondisi
pasien
h. Perawatan luka TAHUN Per tindakan 1 0,24 0,24
4 Melakukan proses 2020
dokumentasi keperawatan
pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan
k. Pengkajian Per pasien 3 0,11 0,33
keperawatan
l. Pelaksanaan tindakan Per pasien 3 0,08 0,24
keperawatan
5 Melakukan perencanaan
pelayanan keperawatan
Menyusun rencana Per dokumen 24 0,12 2,88
kegiatan individu perawat harian
3,78
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 30 Desember 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING
PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT BATU

dr. DIAN PUTRI MADANISTI

NIP 19860113 201503 2 001