PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
JIMMY TANAL, S.H., M.Kn.
DAERAH KERJA : KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
SURAT KEPUTUSAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG /
KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
Nomor : 274/SK-400.HR.03.01/V/2019
Tanggal 27 Mei 2019

Gedung The “H” Tower Lantai 20 Suite A Jl. H.R. Rasuna Said Kav.C.20-21, Kuningan,
Jakarta Selatan 12940
Telp. (021) 29533377-78-79-80-81-82 dan (021) 29516950-51-52-53
E-mail : t_jimmy78@yahoo.co.id / jimmytanal@gmail.com

AKTA PEMBERIAN HAK BERSAMA

Nomor :

Lembar Pertama

Pada hari ini,

hadir dihadapan Saya JIMMY TANAL, Sarjana Hukum, Magister

Kenotariatan, yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan
Pertanahan Nasional tanggal 27 Mei 2019 Nomor 274/SK-
400.HR.03.01/V/2019, diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta
Tanah, yang selanjutnya disebut PPAT, dimaksud dalam Pasal 7
Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran
Tanah, dengan daerah kerja Kota Administrasi Jakarta Selatan dan
berkantor di Gedung The “H” Tower Lantai 20 Suite A, Jl. H.R.
Rasuna Said Kav.C.20-21, Kuningan, Jakarta Selatan, dengan
dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, PPAT kenal dan akan disebut
pada bagian akhir akta ini :---------------------------------------------------
I. -Nyonya INTANIA MARTIKA RACHMAN,
.
.
.
.
-menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku Kuasa,
berdasarkan Akta Kuasa tertanggal 08-10-2012 (delapan Oktober
Akta Pembagian Hak Bersama Halaman 1 dari 7 halaman

JIMMY TANAL, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Selatan
 duaribu duabelas) Nomor 12, yang dibuat dihadapan Tuan KAYA
SEKALI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di
Jakarta, dari dan selaku demikian bertindak untuk dan atas
nama Tuan THEOPULUS GHANI, lahir di Tapanuli, pada tanggal
12-07-1934 (duabelas Juli seribu sembilanratus tigapuluh
empat), warga negara Indonesia, wiraswasta, bertempat tinggal di
Jakarta Selatan, Bukit Duri Selatan Nomor 24, Rukun Tetangga
007, Rukun Warga 004, Kelurahan Bukit Duri, Kecamatan Tebet,
Jakarta Selatan, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan
Nomor Induk Kependudukan 09.5301.120734.0072;-----------------
-selanjutnya disebut “Pihak Pertama”; -------------------------------
II. -Nyonya SANTI MUGI HANDAYANI,
.
.
.
.
.
-selanjutnya disebut “Pihak Kedua”. ----------------------------------
Para Penghadap dikenal oleh Saya PPAT dari identitasnya. -------------
Para pihak menerangkan bahwa mereka bersama-sama adalah
pemegang hak dibawah ini : --------------------------------------------------
Pihak Pertama menerangkan dengan ini menjual kepada Pihak
Kedua dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini membeli dari Pihak
Pertama : --------------------------------------------------------------
 Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai
Nomor 4963/Cipayung, atas sebidang tanah sebagaimana
diuraikan dalam Surat Ukur/Gambar Situasi tanggal 15 Mei
2012 Nomor 00069/Cipayung, seluas 72 M2 (tujuhpuluh dua
meter persegi), terdaftar atas nama _________________________,
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB)
_________________________, dan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT PBB) Nomor Objek
Pajak (NOP) _________________________ ;---------------------------------
terletak di :
- Provinsi : _________________________;---------------------
- Kabupaten/Kota : _________________________;---------------------
- Kecamatan : _________________________;---------------------
- Desa/Kelurahan : _________________________;---------------------
- Jalan : _________________________.---------------------
 Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai
Nomor 4963/Cipayung, atas sebidang tanah sebagaimana
diuraikan dalam Surat Ukur/Gambar Situasi tanggal 15 Mei
2012 Nomor 00069/Cipayung, seluas 72 M2 (tujuhpuluh dua
Akta Pembagian Hak Bersama Halaman 2 dari 7 halaman

JIMMY TANAL, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Selatan
 meter persegi), terdaftar atas nama _________________________,
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB)
_________________________, dan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT PBB) Nomor Objek
Pajak (NOP) _________________________ ;---------------------------------
terletak di :
- Provinsi : _________________________;---------------------
- Kabupaten/Kota : _________________________;---------------------
- Kecamatan : _________________________;---------------------
- Desa/Kelurahan : _________________________;---------------------
- Jalan : _________________________.---------------------
 Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai
Nomor 4963/Cipayung, atas sebidang tanah sebagaimana
diuraikan dalam Surat Ukur/Gambar Situasi tanggal 15 Mei
2012 Nomor 00069/Cipayung, seluas 72 M2 (tujuhpuluh dua
meter persegi), terdaftar atas nama _________________________,
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB)
_________________________, dan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT PBB) Nomor Objek
Pajak (NOP) _________________________ ;---------------------------------
terletak di :
- Provinsi : _________________________;---------------------
- Kabupaten/Kota : _________________________;---------------------
- Kecamatan : _________________________;---------------------
- Desa/Kelurahan : _________________________;---------------------
- Jalan : _________________________.---------------------

selanjutnya dalam akta ini disebut “Hak Bersama”.---------------------

Para pihak selanjutnya menerangkan bahwa mereka telah sepakat
untuk mengakhiri pemilikan bersama atas Hak Bersama tersebut,
dan untuk itu dengan ini menyepakati pembagian Hak Bersama
tersebut sebagai berikut : ----------------------------------------------------
a. Pihak Pertama memperoleh dan menjadi pemegang tunggal
dari : ---------------------------------------------------------------------
- Hak
sebagaimana diuraikan di atas;
- Hak atas sebagian tanah Hak
sebagaimana diuraikan di atas, yaitu seluas M2 (
meter persegi) dengan batas-batas:
- sebelah Utara : _________________________;
- sebelah Barat : _________________________;

Akta Pembagian Hak Bersama Halaman 3 dari 7 halaman

JIMMY TANAL, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Selatan
 - sebelah Selatan : _________________________;
- sebelah Timur : _________________________;
sebagaimana diuraikan dalam peta tanggal
Nomor _________________________; yang dilampirkan pada
akta ini. --------
b. Pihak Kedua memperoleh dan menjadi pemegang tunggal dari:
- Hak
sebagaimana diuraikan di atas;
- Hak atas sebagian tanah Hak
sebagaimana diuraikan di atas, yaitu seluas M2 (
meter persegi) dengan batas-batas:
- sebelah Utara : _________________________;
- sebelah Barat : _________________________;
- sebelah Selatan : _________________________;
- sebelah Timur : _________________________;
sebagaimana diuraikan dalam peta tanggal
Nomor yang dilampirkan pada akta ini. --------
c. Pihak Ketiga memperoleh dan menjadi pemegang tunggal dari:
- Hak
sebagaimana diuraikan di atas;
- Hak atas sebagian tanah Hak
sebagaimana diuraikan di atas, yaitu seluas M2 (
meter persegi) dengan batas-batas:
- sebelah Utara : _________________________;
- sebelah Barat : _________________________;
- sebelah Selatan : _________________________;
- sebelah Timur : _________________________;
sebagaimana diuraikan dalam peta tanggal
Nomor yang dilampirkan pada akta ini. --------
d. Pihak
.
.
.
.

Pembagian Hak Bersama di atas meliputi juga : --------------------------

.
.
.
Akta Pembagian Hak Bersama Halaman 4 dari 7 halaman

JIMMY TANAL, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Selatan
.

Selanjutnya para pihak menerangkan bahwa : --------------------------

a. - dalam pembagian Hak Bersama ini tidak terdapat kelebihan
nilai yang diperoleh oleh salah satu pihak; -----------------------
- para pihak melepaskan haknya atas kelebihan nilai yang
diperoleh oleh pihak yang memperoleh hak sebagaimana
diuraikan di atas; ------------------------------------------------------
- karena memperoleh kelebihan nilai dalam pembagian Hak
B ersama ini, maka Pihak .............. membayar uang tunai
sejumlah Rp ( ) kepada
Pihak ............ dan untuk pembayaran tersebut akta ini
berlaku pula sebagai tanda penerimaan yang sah (kwitansi).
-----------
b. Pembagian Hak Bersama ini dilakukan dengan syarat-syarat
lebih lanjut sebagai berikut : --------------------------------------------
------------------------------------ Pasal 1. --------------------------------------
Mulai hari ini hak yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi
milik masing-masing pihak yang memperolehnya dan karenanya
segala keuntungan yang didapat dari, dan segala kerugian/beban
atas hak tersebut di atas menjadi hak/beban pihak yang
memperoleh hak tersebut. ---------------------------------------------------
------------------------------------ Pasal 2. --------------------------------------
Hak tersebut diterima oleh masing-masing pihak yang
memperolehnya menurut keadaannya sebagaimana didapatinya
pada hari ini dan masing-masing pihak dengan ini menyatakan
tidak akan mengadakan segala tuntutan mengenai kerusakan
dan/atau cacat yang tampak dan/atau tidak tampak. -----------------
------------------------------------ Pasal 3. --------------------------------------
Para pihak yang memperoleh hak dalam pembagian hak bersama
ini dengan ini menyatakan bahwa dengan pembagian hak
bersama ini kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan
maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-
undangan yang berlaku sebagaimana tercantum dalam
pernyataan tanggal-------------------------------------------------------------
------------------------------------ Pasal 4. --------------------------------------
Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang diuraikan dalam
pembagian hak bersama ini dengan hasil pengukuran oleh
instansi Badan Pertanahan Nasional, maka para pihak akan
menerima hasil pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional
Akta Pembagian Hak Bersama Halaman 5 dari 7 halaman

JIMMY TANAL, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Selatan
tersebut. ------------------------------------------------------------------------

Pasal

.
.
.
.

Pasal

Para pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat
kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor
Pengadilan Negeri …………………

Pasal
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan
hak ini dibayar oleh ……………..

Akhirnya hadir juga dihadapan Saya, PPAT dengan dihadiri oleh

saksi-saksi yang sama dan disebutkan pada akhir akta ini :
.
.
.
.
.
yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan di atas dan
menyetujui pembagian hak bersama dalam akta ini.

Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan :

1. Tuan LIAS BUDAYA, lahir di Peninggiran, pada tanggal 7 (tujuh)
bulan Juni tahun 1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh),
bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Kyai Haji Abdul Wahab, Rukun
Tetangga 003, Rukun Warga 006, Kelurahan Duri Kosambi,
Kecamatan Duri Kosambi, Jakarta Barat, pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan------------------------
3173010706800014, Warga Negara Indonesia;--------------------------
2. Nona SONIA CATRISIA MUNTHE, lahir di Jakarta, pada tanggal 4
(empat) bulan Juni tahun 1994 (seribu sembilan ratus sembilan
puluh empat), bertempat tinggal di Jakarta, Cililitan Besar, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 001, Kelurahan Cililitan, Kecamatan
Kramat Jati, Jakarta Timur, pemegang Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomor Induk Kependudukan 3175044406940012, Warga

Akta Pembagian Hak Bersama Halaman 6 dari 7 halaman

JIMMY TANAL, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Selatan
 Negara Indonesia;-------------------------------------------------------------
sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka
sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh
Pihak Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini
ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Pihak Ketiga, Pihak ..........., para saksi dan Saya, PPAT, sebanyak
2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu) rangkap Lembar Pertama
disimpan di Kantor Saya, PPAT dan 1 (satu) rangkap Lembar
Kedua disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan Kota
Administrasi Jakarta Timur untuk keperluan pendaftaran
peralihan hak akibat pembagian hak bersama dalam akta ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Ketiga

........................ ...................... .....................

Persetujuan .......... Persetujuan .......... Persetujuan ..........

............................ ............................ ............................

Saksi Saksi

Pejabat Pembuat Akta Tanah

JIMMY TANAL., S.H. M.Kn

Akta Pembagian Hak Bersama Halaman 7 dari 7 halaman

JIMMY TANAL, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Selatan