Anda di halaman 1dari 2

KOP SURAT

PT. XXX

Jakarta, Jakarta,

To: Kepada Yth:


Chairman of West Jakarta District Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Barat
Court Jl. Letjen S Parman No. 71
Jl. Letjen S Parman No. 71 Jakarta Barat.
West Jakarta.

SURAT PERMINTAAN
REQUEST LETTER FOR COURT KETERANGAN BEBAS PERKARA
CLEAREANCE STATEMENT No.:
No.:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
I, the undersign below :
Nama :
Name : Alamat :
Adress : N.I.K. :
N.I.K. :
Dalam hal ini bertindak selaku Direktur dari
Acting in this matter as the Director of PT , suatu perseroan
PT , a limited liabilty terbatas yang berkantor pusat
company, whose main office is located di (“Perseroan”)
at (the “Company”).

We hereby submit a request to the District Dengan ini kami mengajukan permohonan
Court of West Jakarta (the “Court”) that kepada Pengadilan Negeri Jakarta Barat
the Court issue a Court Clereance Letter to (“Pengadilan”) untuk Pengadilan
PT , that describes the menerbitkan suatu Surat Keterangan Bebas
cases/disputes involving the Company, Perkara/Sengketa kepada PT _______
and/or assets of the Copany and all ______, yang menjelaskan kasus/sengketa
information, records and other documents yang melibatkan Perseroan dan/atau harta
that relate to any of the said cases/disputes, kekayaan Perseroan dan semua informasi,
for the purpose of the records of the catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain
Company’s management. yang berhubungan dengan setiap
kasus/sengketa tersebut, untuk tujuan
catatan manajemen Perseroan.
Thus, we convey this request letter for your Demikianlah kami sampaikan surat
further action. Thank you for your attention permintaan ini untuk ditindaklanjuti.
and cooperation. Terimakasih atas perhatian dan
kerjasamanya.

Jakarta,

Hormat kami /
Yours Sincerely

_____________________
Nama/Name
Jabatan/Position