FR.APL.01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No.KTP/NIK :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

LSP BPPT FORM APL.01. AT Muda-2020 1

 Judul Skema : Auditor Teknologi Muda
Nomor Skema : SS-ATMD-03-2020

Tujuan Asesmen : Sertifikasi Pencapaian Proses Pembelajaran RCC

RPL Lainnya.................................................

Skema Sertifikasi : Klaster/Okupasi/KKNI* :

Daftar Unit Kompetensi :

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. O.84ADT00.001.1 Mengidentifikasi Profil Bisnis Auditee SK3 Auditor Teknologi

2. O.84ADT00.002.1 Mengumpulkan Data Lapangan SK3 Auditor Teknologi

3. O.84ADT00.003.1 Mendokumentasikan Data Audit Teknologi SK3 Auditor Teknologi
4. O.84ADT00.004.1 Mengolah Data Audit Teknologi SK3 Auditor Teknologi

Bagian 3 : Bukti Persyaratan Dasar pemohon

Ada
No Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak memenuhi Tidak ada
syarat syarat
Memiliki latar belakang pendidikan yang relevan, minimum
1.
sarjana atau yang setara, yang dibuktikan dengan ijazah.
Pengalaman kerja di bidang teknologi minimal 4 (empat)
tahun, atau 2 (dua) tahun jika S2, atau 0 (nol) tahun jika S3,
2. yang dibuktikan dengan surat keterangan kerja dari institusi
tempat kerja.
Memperoleh surat rekomendasi terkait kapasitas kerja
3
pemohon dari Pimpinan Unit Kerja
Berpengalaman :
- Pernah mengikuti kegiatan praktik audit teknol ogi
minimal 1 (satu) kali dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir,
yang dibuktikan dengan salinan surat penugasan
sebagai auditor teknologi dari pimpinan institusi
pemberi tugas, atau
- Pernah mengikuti kegiatan sejenis audit teknologi
4 (evaluasi teknologi, inspeksi teknologi, pengujian
teknologi, asesmen teknologi) minimal 2 (enam) kali
dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir, yang dibuktikan
dengan salinan surat penugasan kegiatan tersebut dar i
pimpinan institusi pemberi tugas, atau
- Telah lulus pelatihan Auditor Teknologi Muda
dibuktikan dengan salinan sertifikat pelatihan yang
diterbitkan oleh lembaga diklat yang kompeten.

LSP BPPT FORM APL.01. AT Muda-2020 2

 Pemohon :
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Diterima / Tidak diterima *) sebagai asesi Nama

Tanggal

Tanda tangan

Administrasi :
Catatan :
Nama

Tanggal

Tanda tangan

*) coret yang tidak sesuai

LSP BPPT FORM APL.01. AT Muda-2020 3