FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA MAPALA IBA TAHUN 2020

Silahkan anda isi formulir pendaftaran dengan selengkap mungkin. Data yang anda berikan
akan menjadi bahan pertimbangan kami dalam kegiatan seleksi anggota Mapala IBA
melalui Pendidikan Dasar MAPALA IBA Tahun 2020 (PDMI 2020).

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan*
4. Tempat Tanggal Foto 3 x 4
Lahir
5. Alamat Rumah

6. No. HP
No. Telp. Rumah /
CDMA
7. Email
8. Blog / Website
9. Agama
10. Ciri-ciri Fisik
a) Tinggi & Berat Tinggi : .................... cm Berat : ….................. kg
Badan .........................................................................................................
b) Golongan Darah .........................................................................................................
c) Warna Kulit .........................................................................................................
d) Bentuk & Warna (1) ............................................. pada bagian …..............................
Rambut (2) .............................................. pada bagian ................................
e) Ciri-ciri Khusus

11. Nama Orang Tua Ayah : No. HP :

No. HP Ibu : No. HP :
12. Pekerjaan Orang Ayah :
Tua Ibu :
(Institusi, Jabatan)
13. Tinggal Bersama Orang tua / Kost / Famili / Lainnya*: .....................
Alamat Tinggal

No. Telepon
*Coret yang tidak perlu

II. AKADEMIK
1. NomorInduk
Mahasiswa
2. Fakultas Jurusan:
3. Program D3 / S1 / S2 / S3 Reguler / Paralel / Ekstensi*
4. Semester
SKS diperoleh:
IPK Terakhir :
5. Asal SMA
6. Tahun Lulus SMA
*Coret yang tidak perlu
III. RIWAYAT KESEHATAN*
1. Penyakit kronis yang pernah 1.
diderita (Penyakit, Tahun) 2.
3.
4.
2. Alergi, Phobia

3. Pernah menggunakan Narkotika Ya / Tidak

4. Merokok Ya / Tidak
*Boleh dilanjutkan dalam kertas terpisah

IV. PENGALAMAN BERKEGIATAN*

1. Pengalaman Berorganisasi 1.
(Organisasi, Jabatan, Tahun) 2.
3.
4.
2. Pengalaman bergiat di alam 1.
bebas (Kegiatan, Tempat, Tahun) 2.
3.
4.
3. Pengalaman Kegiatan Lingkungan 1.
dan Layanan Masyarakat 2.
(Kegiatan, Tempat, Tahun) 3.
4.
4. Prestasi yang pernah dicapai 1.
(Prestasi, Kegiatan, Tahun) 2.
3.
4.
5. Pengalaman mengikuti kegiatan
MAPALA IBA? (bila ada,
sebutkan)

6. Alasan utama anda ingin menjadi

anggota MAPALA IBA

*Boleh dilanjutkan dalam kertas terpisah

PERNYATAAN

Saya, ............................................................. (nama lengkap), menyatakan bahwa informasi

yang diberikan di atas adalah yang sejujur-jujurnya. Apabila di kemudian hari diketahui
bahwa informasi tersebut tidak benar, maka saya bersedia menanggung sanksi yang
diberikan. Pernyataan ini saya berikan tanpa paksaan atau ancaman.

Palembang, .......................... 2020

( )
 SURAT PERNYATAAN
PESERTA PENDIDIKAN DASAR
MAPALA IBA
ANGKATAN XXX TAHUN 2020

Nama lengkap :
Fakultas / Jurusan :
N I M / semester :
Alamat :
No. telp/Hp :

Akan siap dan bertanggung jawab dalam mengikuti Pendidikan Dasar MAPALA
IBA Angkatan XXX sampai dengan selesai serta akan mentaati Peraturan dan Tata
Tertib yang berlaku dalam Pendidikan Dasar. dan “TIDAK AKAN MENUNTUT
APAPUN, DILUAR KEMAMPUAN PANITIA” .

Palembang,........./.....................2020

Yang Bertanda Tangan,

Materai
Rp. 6.000

(..….…………...……)
 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI
PESERTA PENDIDIKAN DASAR MAPALA IBA
ANGKATAN XXX TAHUN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp/Hp :

Memberikan Izin kepada :

Nama :
Fakultas / Jurusan :
N I M / Semester :

Untuk mengikuti Pendidikan Dasar MAPALA IBA Angkatan XXX Tahun 2020
sampai dengan selesai yang dilaksanakan pada Hari/Tanggal : Sabtu, 10 S/d Minggu,
25 Desember 2020.

Palembang,........./.....................2020
Orang Tua / Wali,

(……………………………)
SYARAT – SYARAT PENDAFTARAN
1. Mengisi formulir dan mengembalikan selambat-lambatnya 1 minggu disertai dengan
Uang Pendaftaan.
2. Mengisi Surat Pernyataan dan Surat Izin dari Orang Tua/Wali.
3. Melampirkan Pas Foto Ukuran 3x4 sebanyak Dua Lembar.
4. Bersedia mengikuti aturan yang telah disepakati termasuk proses latihan fisik
selama Diksar.
5. Membayar uang Pendidikan Dasar sebesar Rp. 100.000,- dengan rincian:
- Seragam Pendidikan Dasar
- Slayer Organisasi.
- Kartu Anggota (KTA) MAPALA IBA
- Piagam Pendidikan Dasar
- Konsumsi Selama Materi Ruangan (Indoor).

Palembang,........./.....................2020

PANITIA, PESERTA,

……………………….. ………………………

Catatan :
 Peserta wajib menyediakan peralatan yang telah ditentukan.
 Logistik lapangan ditanggung peserta
 Siapkan Fisik dan Mental
 DAFTAR PERLENGKAPAN PRIBADI

1. Carrier ( Tas Ransel )

2. Matras
3. Vaples ( Tempat Air Minum )
4. Pakaian lapangan
5. Pakaian Tidur
6. Jaket tebal ( Raincoat / Sweater )
7. Sepatu Lapangan
8. Kaos Tangan
9. Topi lapangan
10. Ponco ( Jas Hujan )
11. Tali Webbing ( Tali Pita )
12. Tali Jiwa ( Tali Pramuka )
13. Ransum ( Disesuaikan Jadwal Outdoor Diksar )
14. Alat makan ( piring sendok gelas )
15. Alat Tulis Menulis
16. Alat Menjahit ( Jarum dan Benang )
17. Alat Penerangan ( Senter, Headlamp, Lilin, Korek Api)
18. Kantong Plastik
19. Tissu Basah dan Kering
20. P3K ( Obat-Obatan )

ALAT KELOMPOK LAPANGAN

1. Alat masak ( Nesting, Trangia, Kompor Lapangan )
2. Alat Tebas ( Sangkur / Parang )
3. Lampu Badai
4. Bahan Bakar ( Minyak Tanah, Spirtus, Parafine )

INFORMASI TENTANG PERLENGKAPAN ALAT, HUBUNGI PANITIA

PELAKSANA PENDIDIKAN DASAR