Towe C. Pamantung,SST.,M.Kes.

PENGKAJIAN

Pengkajian primer

A: Airway dengan kontrol servikal

B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E: Exposure
TUJUAN MENOLONG PENDERITA
DENGAN TRAUMA

Mencegah kematian
dan kecacatan

Kata Kunci : Waktu

 Langkah 1

Selalu pakai alat pelindung diri / APD

 Sarung tangan
 Kaca-mata K/P
 Masker
A (AIRWAY)

 Nilai Airway (assess)

 Bila ada kelainan  atasi
Cari tanda obstruksi jalan nafas!!
• Kesulitan bernafas:nafas cuping hidung,
retraksi
• Pasien terlihat gelisah, melawan
• Suara tambahan

Perbaiki segera dengan manuver: Managemen

• Chin lift
• Jaw thrust Jalan Nafas
Keluarkan debris/suction
Gunakan alat bantu jalan nafas:
• Nasal airway
• Oral airway
 Obstruksi jalan nafas
• Bekuan darah, gigi
• Jaringan lunak &
Tulang
• Bengkak
• Posisi kepala
• Benda asing

INTUBASI??
Cara menilai Airway :  Sadar

Masih dapat berbicara  Airway baik

Tanpa suara tambahan, seperti

Gurgling (bunyi kumur-kumur)  Cairan
Snoring (mengorok)  Lidah
Stridor  Sumbatan anatomis
Cara menilai Airway :  Tidak Sadar

Look, listen and feel

Obstruksi Jalan nafas Total

Tidak mampu berteriak

Tidak ada udara yg dapat
masuk ke paru
Hanya memegangi leher
Pertolongan….
Heimlich manuver
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

 Mengeluh sesak (pasien sadar)

 Peningkatan frekuensi
pernafasan
 Retraksi dinding dada
 Bunyi nafas tambahan
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

Cairan (gurgling)  fingger swab

 Lidah (snoring)

Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift

Oropharingeal & Nasopharingeal
 Breathing

Nilai Breathing (assess)

Oksigenasi
Ventilasi (bila breathing tidak adekuat)
 Gejala gangguan
breathing

 Frekuensi pernafasan meningkat

 Sesak nafas
 Pucat (sianosis)
 Look - listen - feel
 Penanganan

1. Oksigen
2. Memberi bantuan nafas
Mulut ke mulut
Mulut ke masker
Baging/ Bag Valve Mask
(BVM)
 Frekuensi ventilasi
tambahan

Dewasa  10 - 12 kali / menit

Anak  20 kali / menit
Bayi  20 kali / menit
 C (Circulation)

 Nilai Circulation (assess)

 Kompresi jantung luar
 Kontrol Perdarahan
 Perbaikan volume
Meraba denyut nadi
Frekuensi denyut jantung

Dewasa  60 - 80
Anak  60 - 140
Bayi  85 - 200

Dewasa- tachycardia bila > 100

26
 Tanda syok
1. Gelisah
2. Sering menguap
3. Frekuensi denyut nadi meningkat
4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba
5. Akral dingin
6. Kesadaran menurun
7. Frekuensi pernafasan meningkat
Terapi Syok

 Stop perdarahan
 Perbaikan volume
 evaluasi

Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi

• Akral hangat
• Nadi lebih besar
• Kesadaran membaik
• Pantau produksi urin
Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BB
Anak : 1 cc / kg BB
Bayi : 2 cc / kg BB
 Disability
1. Tingkat kesadaran
A = Allert
V = Respon to voice
P = Respon to pain
u = unresponsive

2. Pupil / tanda lateralisasi lain

Ukuran pupil kanan dan kiri
Respon pupil terhadap cahaya
 Exposure

1. Buka pakaian penderita :

Pakaian basah  hipotermia
Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ?
2. Selimuti penderita :
Supaya tidak hipotermia
DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan

urutan masalah, penyebab, dan data (problem,
etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual
maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya
ditulis masalah keperawatan saja
• Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman terhadap kehidupan klien
ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya
gangguan kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN
PASIEN GAWAT DARURAT

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Penurunan curah jantung
Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan perfusi jaringan serebral
Nyeri dada
 CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT
DARURAT (Lanjutan...)

– Kelebihan volume cairan

– Kekurangan volume cairan
– Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan
– Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
– Kecemasan/panik
– Resiko Cedera
– Kerusakan mobilitas fisik
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Observasi, pemantauan/monitor,
Tindakan mandiri keperawatan,
Kolaborasi
Pendidikan kesehatan
Contoh Intervensi Keperawatan
MANDIRI :

– Airway : head tild chin lift, jaw trust,

Heimlich manuveur, suction, pasang OPA,
NPA
– Breathing : posisi semifowler, observasi
RR, irama, latihan nafas dalam, latihan
batuk, bagging, dll
– Circulation : BHD, monitor TTV, monitor
intake output, monitor tetesan infus,
menghentikan perdarahan dengan balut
tekan, dll
 Contoh Intervensi Keperawatan

• KOLABORASI :
– Airway : Pemasangan intubasi,
krikotirotomi
– Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll
– Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan cateter, dll
EVALUASI

 Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan

tingkat kegawatdaruratan klien dapat
5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam
sesuai dengan kondisi
klien/kebutuhan.