Prontuário do paciente – orientações jurídicas

http://www.noticiashospitalares.com.br/mar2005/htms/jur%EDdico.htm

JURÍDICO

Josenir Teixeira
Advogado especialista na área da saúde

Atualidades do prontuário

O prontuário do paciente é o documento único constituído de um conjunto de

informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele
prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao
indivíduo. O prontuário do paciente (e não do médico, como erroneamente é
chamado) é o documento que deverá ser utilizado como prova para instruir
processos disciplinares e judiciais, visando identificar as ações ou omissões da
equipe multiprofissional e a responsabilidade (ou não) da instituição onde o
atendimento ocorreu. Ou seja, se o prontuário estiver mal feito, a defesa ficará
prejudicada ou a acusação será facilitada.

Por determinação do Código de Ética Médica (CEM), o médico tem o dever de criar
o prontuário antes de iniciar a anamnese, sob pena de processo ético-disciplinar
perante o Conselho Regional de Medicina (CRM).

Letra - Ao médico é proibido receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível. O

bom senso indica que o prontuário deve ser elaborado de maneira completa e com
letra legível, sob pena de sanções disciplinares perante o CRM, em razão de
transgressão do CEM.

Conteúdo - Deverão constar obrigatoriamente do prontuário:

lIdentificação completa do paciente, sexo, nome dos pais, naturalidade e endereço.

lAnamnese, exame físico e complementares e seus respectivos resultados,
hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado.
lEvolução clínica diária, discriminação dos procedimentos, prescrições e
identificação dos profissionais que os realizaram, com data, hora, nome e número
de inscrição no respectivo conselho de classe.
lTipo de alta.

Responsabilidade - A responsabilidade pelo prontuário do paciente cabe:

lAo médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do

atendimento.
lÀ hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem
como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida.
lÀ hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe, chefias da clínica, do setor
até o diretor da divisão médica e/ou ao diretor técnico.
Comissões - Resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM) determinam que
são obrigatórias a criação da Comissão de Revisão de Prontuários e a implantação
da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos nos locais onde se presta
assistência médica.

A quem pertence?

Paciente - O paciente é o alvo dos serviços prestados pelos profissionais e pela

instituição. No prontuário constam informações sobre sua saúde, seu corpo, sua
intimidade física, emocional, mental e até sobre sua vida social e privada.

Médico - O prontuário retrata a atividade profissional desempenhada pelo médico

e pelos demais componentes da equipe multidisciplinar que atenderam o paciente.

Instituição - O prontuário comprova a efetiva prestação de serviços pela

instituição e seus prepostos, servindo, inclusive, como base para elaboração do
faturamento. Ele é guardado sob a custódia da instituição de saúde. Quem desejar,
e possuir legitimidade, poderá solicitar cópia dele, que não poderá ser negada pela
instituição.

Sigilo - O prontuário é secreto e protegido pelo segredo profissional. É proibida a

divulgação de fatos conhecidos no desempenho da profissão e cuja revelação
acarretaria danos à reputação, à honra, à vida privada e aos interesses moral ou
econômico do paciente ou de seus familiares. Seu conteúdo não pode ser revelado
sem autorização escrita do paciente, sob pena de cometimento de crime, infração
ético-disciplinar e de responsabilização civil.

Cópias

Paciente - Obviamente que o próprio paciente pode obter cópia do seu prontuário.
Basta solicitar por escrito. Porém, se o conteúdo do prontuário colocar a saúde do
paciente em risco, deve-se substituir sua cópia por um laudo que contenha
informações genéricas sobre sua saúde e as providências que deverão ser
adotadas. Cabe aos Diretores Clínico e Técnico ou à Comissão de Ética Médica
analisar os prontuários e fazer este exercício de inteligência e de interpretação das
informações contidas no prontuário.

Familiares - O sigilo da relação médico/paciente impede que qualquer familiar

tenha acesso ao prontuário. Isso somente será possível se o paciente autorizar por
escrito. Se o paciente for menor de idade ou incapaz, o acesso deve ser permitido
ao seu representante legal, desde que provada tal condição documentalmente. Na
hipótese de o paciente estar inconsciente ou ter ido a óbito, as informações devem
ser passadas pelo médico sob a forma de laudo.

Convênios - O prontuário não pode sair das dependências físicas da instituição de

saúde. O convênio ou seguradora deverão identificar profissional médico para lá se
dirigir a fim de auditar, conferir ou analisá-lo, desde que haja autorização escrita do
paciente. Na prática, porém, sabemos que os hospitais mandam cópia do
prontuário para os convênios. Quem age assim deve suportar os riscos de eventual
vazamento de informação pessoal do paciente e responder por processo em que se
questionar eventual dano, material ou moral.

Autoridades - O ofício de autoridade policial ou judiciária deve ser encarado da

mesma forma que o de outras pessoas, pois, nesse assunto, delegados e juízes não
têm prerrogativas e nem há normas específicas nesse sentido, mesmo que eles
pensem de forma diferente. A postura a ser adotada é a mesma: requerer a
nomeação de perito médico para que vá até a instituição de saúde e colha a
informação que a autoridade desejar, pois, enquanto médico, ele também está
obrigado ao compromisso do segredo profissional. Isso é burocrático e nem sempre
as autoridades agem assim. Todavia, é o que a legislação manda fazer, cabendo
aos cidadãos cumpri-la e ao Judiciário fazer que ela seja cumprida, inclusive
quando lhe disser respeito. Se a legislação é burocrática, o problema é do Poder
Legislativo e não do hospital. Caberá ao advogado do médico ou da instituição de
saúde explicar por escrito os motivos pelos quais não se cumprirá a ordem de
encaminhar cópia do prontuário quando não houver autorização escrita do paciente.
Deverão ser explicados os detalhes jurídicos inerentes ao prontuário, pois nem
sempre as autoridades conhecem as regras do CEM e nem as Resoluções do CFM e
CRMs. Não se está pregando a desobediência civil, mas sim o respeito à legislação
e a incolumidade da intimidade e da vida privada do paciente, direitos que lhe são
assegurados pela Constituição Federal. Quando a autoridade, seja ela qual for,
extrapolar o âmbito de sua atuação, deve-se usar a própria legislação e as ações
específicas para garantir à instituição ou ao médico a possibilidade de não enviar
cópia do prontuário do paciente. Devem-se usar largamente o Habeas Corpus e o
Mandado de Segurança para evitar que administradores hospitalares e diretores
clínicos e técnicos sejam constrangidos ilegalmente e ameaçados de processo por
crime de desobediência. Há inúmeros julgados nos quais tais profissionais podem
se apoiar para assim agir, inclusive do Supremo Tribunal Federal.

Prazo de arquivamento

Papel - O prazo para arquivamento dos prontuários em papel é vinte anos.

Decorrido esse prazo e colhidos pareceres escritos das comissões acima
mencionadas, os prontuários em papel que contiverem informações relevantes dos
pontos de vista médico-científico, histórico, epidemiológico, social ou legal devem
continuar arquivados definitiva-mente. Os que não forem assim classificados,
mediante critérios de amostragem predefinidos pelas comissões, e transcorridos
vinte anos, poderão ser destruídos, eliminados ou incinerados. O prazo de vinte
anos é maior que os previstos em outras normas legais, devendo ele ser observado
como regra geral para manutenção em arquivo dos prontuários em papel. À medida
em que a instituição passar a utilizar meios eletrônicos de arquivo, o que não é
obrigatório e dependerá do seu fôlego financeiro, ela poderá destruir os respectivos
prontuários em papel.

Meio eletrônico - Os prontuários que já foram transformados em meio eletrônico,

óptico ou magnético (digitalização, microfilmagem etc.), e os que assim já foram
diretamente criados, sem utilização de papel e desde que respeitada a rigorosa
legislação arquivística, deverão ser guardados de forma definitiva e ininterrupta
pela instituição.

Obrigações - São (algumas) obrigações dos médicos:

lElaborar prontuário para cada paciente que atender.

lFornecer cópia do prontuário, desde que solicitado pelo paciente ou requisitado
pelo CFM ou CRM.
lFornecer cópia do prontuário às autoridades, desde que autorizado por escrito pelo
paciente.
lDisponibilizar o prontuário ao perito que for nomeado por autoridade para nele
realizar perícia, que deve se restringir aos fatos em questionamento.
lApresentar o prontuário em juízo para elaboração de sua defesa, devendo requerer
que a matéria seja mantida em segredo de justiça.
lConsultar o CRM por escrito sobre a postura a ser por ele adotada nos casos não
previstos na lei e resoluções.
lComunicar compulsoriamente casos de doença, quando a lei assim determinar, não
podendo ser enviada cópia do prontuário.

Proibições - É proibido ao médico, dentre outras ações:

lRevelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão,

salvo por justa causa, dever legal ou autorização escrita do paciente.
lRevelar informações confidenciais obtidas quando do exame de trabalhadores,
mesmo que exigida pelos dirigentes de empresas ou instituições, salvo se o silêncio
puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade.
lRevelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal.
lDeixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo
profissional a que estão obrigados por lei.
lFacilitar o manuseio e conhecimento dos prontuários por pessoas que não estão
obrigadas ao compromisso do segredo profissional.