FORMULIR ASESMEN GIZI AWAL IBU HAMIL

Nama : Tgl. Lahir: Usia Kehamilan: minggu

TB ; cm BB sebelum hamil : kg
BB sekarang ; kg IMT sebelum hamil ; kg/m2
Total Kenaikan BB : kg LLA sebelum hamil : cm

Berikan penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan skor sesuai jawaban. (skor 1 jika
jawabab YA, dan skor 0 jika jawaban tidak). Kemudian jumlahkan skor, tentukan status gizi klien sesuai
jumlah skor total.
Parameter Penilaian
Ya (skor 1) Tidak (skor 0)
1 Apakah asupan makanan berkurang karena kurang nafsu makan?
2 Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih dari anjuran selama
kehamilan?
3 Nilai Hb < 11 g/dl atau HCT < 30 % (jika tida ada data, boleh tidak diisi)
4 Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi
kronis, HIV AIDS, sebutkan………………………………………..
Total skor
Hasil Penilaian Asesmen Gizi Awal
Skor 0 Gizi Baik Tanggal :
Skor > 1 Beresiko Malnutrisi (kurang gizi atau gizi lebih) Petugas: