FORMULIR PELACAKAN KASUS GIZI KURANG UPTD

PUSKESMAS PERAWATAN IPUH

2021

I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita : Jenis Kelamin :
b. Anak Ke : Dari : Tanggal Lahir :
c. Berat Badan Aktual : kg Panjang/Tinggi Badan : cm
d. LILA : cm
e. Nama Ibu : Umur Ibu :
f. Pendidikan Ibu : Pekerjaan Ibu :
g. Nama Ayah : Umur Ayah :
h. Pendidikan Ayah : Pekerjaan Ayah :
i. Alamat Rumah :
j. Gakin/Non Gakin :

II. RIWAYAT ANAK

a. Berat Badan Lahir : gram
b. ASI Eksklusif (Ya / Tidak) :
c. Mulai umur berapa diberi MP-ASI :
d. Status Imunisasi :
e. Tempat Persalinan :
f. Penolong Persalinan :
g. Apakah anak rutin dibawa ke Posyandu :
h. Bagaimana Pola Makan Anak :

III. RIWAYAT PENYAKIT ANAK

a. Penyakit penyerta sekarang :
b. Sebutkan penyakit yang pernah diderita mulai dari lahir sampai sekarang :
1.
2.
3.

IV. POLA KONSUMSI

a. Sebutkan pola makan keluarga sehari-hari :
- Bahan Makanan Pokok : /Hari - Sayur : /Hari
- Lauk Hewani : /Hari - Buah : /Hari
- Lauk Nabati : /Hari
b. Apakah ada indikasi perubahan pola makan dari biasanya :
SEMULA SEKARANG
1. Frekuensi Makan : :
2. Bahan Makanan Pokok : :
3. Jumlah yang dimasak : :
4. Kualitas Lauk : :
5. Perkembangan D/S : :
6. Perkembangan N/D : :
7. Perkembangan BGM : :

V. KONDISI ANTROPOMETRI KLINIS (beri tanda √ pada kolom yang tersedia)

HASIL KONFIRMASI
No. KRITERIA

1. INDIKASI FISIK-KLINIS :
- BB/TB atau BB/PB <-3SD
- BB/TB atau BB/PB < -2SD s/d -3SD
- Terlihat sangat kurus
- Adanya edema di seluruh tubuh
- Adanya edema di punggung kaki/tangan
- LILA <11,5 cm untuk anak 6-59 bulan
2. INDIKASI MEDIS :
- Anoreksia
- Pneumonia berat
- Anemia berat
- Dehidrasi berat
- Demam sangat tinggI
- Penurunan kesadaran
- Penyakit Lainnya : .............................
3. NILAI Z-SCORE
- BB/TB atau BB/PB : …………..
- BB/U : …………..
- TB/U atau PB/U : …………..
- LiLA/U : …………..
VI. KESIMPULAN (beri tanda √ pada kolom yang tersedia)
GIZI BURUK DENGAN KOMPLIKASI
GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
GIZI KURANG
VII. PENANGANAN YANG TELAH DIBERIKAN
..............................................................................................................................................................................

Ipuh, …………………………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi,

dr. Yuliarti Yustini, MM Trisia Imelda, A.Md. Gz

NIP. 19780815 200604 2 005 NIP. 19890420 201903 2 011