Bangkalan, 01 Februari 2021

Perihal : Permohonan Pengurangan Pembayaran UKT

Yth. Rektor Universitas Trunojoyo Madura

Di
Bangkalan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUJIB TAMBRIN
NIK : 3526120601700002
TTL : BANGKALAN 06-01-1970
Alamat : Jl, mangga 146 kesek, labang, bangkalan
Orang tua/Wali dari mahasiswa :
Nama : BAYU KURNIADI
NIM : 170111100241
Fakultas : HUKUM
Program Studi : ILMU HUKUMk
Angkatan/Semester : 7 (Tujuh)
Alamat : Jl. Mangga 146, Kesek, Labang Bangkalan Madura
No. Hp. : 082141988918
Email : 170111100241@student.trunojoyo.ac.id / bayukurniadi391@gamil.com
Dengan ini mengajukan pengurangan pembayaran UKT Semester Genap T.A. 2020/2021.

Pengajuan ini didasarkan pada Keadaan ekonomi kurang baik, karena pendapatan orang tua
mengalami penurunan di tengah kondisi pandemic covid-19 ini. sedangakan orang tua harus
membiayai sekolah 3( tiga) orang anaknya. sehingga menambah beban orang tua dan membuat
orang tua kewalahan. Oleh karena itu kami memohon kepada pimpinan universitas trunojoyo
Madura untuk memberi keringanan kepada keluarga kami dengan menurunkan UKT mahasiswa
yang bersangkutan. Dan berkenan menurunkan UKT mahasiswa yang bersangkutan kami
ucapkan banyak terimakasih, semoga dibalas dengan pahala oleh Allah SWT.
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan :
1. Surat keterangan dari Fakultas
Demikian surat permohonan ini, kami sampaikan. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Orang Tua/Wali,

MUJIB TAMBRIN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUJIB TAMBRIN
NIK : 3526120601700002
TTL : BANGKALAN 06-01-1970
Alamat : Jl Mangga, 146, kesek, labang bangkalan.
Orang tua/wali dari mahasiswa :
Nama : BAYU KURNIADI
NIM : 170111100241
Fakultas : HUKUM
Program Studi : ILMU HUKUM
Angkatan/Semester : 7(Tujuh)
Alamat : Jl. Mangga 146, Kesek, Labang, Bangkalan, Madura
No. Hp. : 082141988918
Email : 170111100241@student.trunojoyo.ac.id /bayukurniadi391@gmail.com
Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan kewajiban untuk membayar UKT Mahasiswa
Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021 sesuai jadual pembayaran UKT yang ditentukan
oleh UTM, dan apabila kami belum dapat melunasi pembayaran UKT, kami bersedia menerima
sanksi yang ditetapkan oleh UTM.

Bangkalan, 01 Februari
2021
Yang menyatakan,

Materai 6.000

MUJIB TAMBRIN