LAPORAN HARIAN KEGIATAN TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

BULAN : ......................................

N a m a : Jabatan : P1
N I P : Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1 2 3
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dan mendapat STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2. Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
b) Membuat media untuk peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan atau pelindung fisik pada
b) pasien untuk
Memantau mencegah resiko
perkembangan cidera
pasien sesuai
dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan
2) Kelompok
a) pasien)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung) keseimbangan
cairan dan elektrolit
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien

f) Melakukan fiksasi fisik

5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang
mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada
pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu
tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres
hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat
tindakan (memasang warming blanket)

8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses

kehilangan, berduka dan kematian

3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

tahap:

a) Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

B. Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan

2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah

tertentu

b) Melakukan supervisi lapangan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah
1. di bidang
Membuat karyapelayanan keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku

b) Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
ataua)ulasan
Dalamilmiah
bentukdengan gagasan
buku yang sendiri di
diterbitkan danbidang
pelayanan keperawatan
diedarkan yang dipublikasikan :
secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku

b) Dalam bentuk Makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan
keperawatan
1. Sebagai Ketua Peneliti
2. Sebagai Anggota Peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

a) Buku
b) Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/

ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan
2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang
pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang

pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
c) Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua
b) Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1. Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai:

1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun
b) 20 (dua puluh) tahun
c) 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III)
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua
2. Sebagai wakil ketua
3. Sebagai anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1. Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas
pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

2. Menjalankan tugas dari kementrian

kesehatan/kementerian terkait

Mengetahui, Negara, ________________

Kepala Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN : ......................................

N a m a : Jabatan : P1
N I P : Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1 2 3
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dan mendapat STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2. Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
b) Membuat media untuk peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan atau pelindung fisik pada
b) pasien untuk
Memantau mencegah resiko
perkembangan cidera
pasien sesuai
dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan
2) Kelompok
a) pasien)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung) keseimbangan
cairan dan elektrolit
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien

f) Melakukan fiksasi fisik

5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang
mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada
pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu
tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres
hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat
tindakan (memasang warming blanket)

8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses

kehilangan, berduka dan kematian

3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

tahap:

a) Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

B. Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan

2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah

tertentu

b) Melakukan supervisi lapangan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah
1. di bidang
Membuat karyapelayanan keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku

b) Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
ataua)ulasan
Dalamilmiah
bentukdengan gagasan
buku yang sendiri di
diterbitkan danbidang
pelayanan keperawatan
diedarkan yang dipublikasikan :
secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku

b) Dalam bentuk Makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan
keperawatan
1. Sebagai Ketua Peneliti
2. Sebagai Anggota Peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

a) Buku
b) Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/

ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan
2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang
pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang

pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
c) Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua
b) Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1. Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai:

1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun
b) 20 (dua puluh) tahun
c) 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III)
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua
2. Sebagai wakil ketua
3. Sebagai anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1. Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas
pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

2. Menjalankan tugas dari kementrian

kesehatan/kementerian terkait

Mengetahui, Negara, ________________

Kepala Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN : ......................................

N a m a : Jabatan : P1
N I P : Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1 2 3
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dan mendapat STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2. Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
b) Membuat media untuk peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan atau pelindung fisik pada
b) pasien untuk
Memantau mencegah resiko
perkembangan cidera
pasien sesuai
dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan
2) Kelompok
a) pasien)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung) keseimbangan
cairan dan elektrolit
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien

f) Melakukan fiksasi fisik

5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang
mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada
pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu
tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres
hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat
tindakan (memasang warming blanket)

8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses

kehilangan, berduka dan kematian

3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

tahap:

a) Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

B. Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan

2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah

tertentu

b) Melakukan supervisi lapangan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah
1. di bidang
Membuat karyapelayanan keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku

b) Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
ataua)ulasan
Dalamilmiah
bentukdengan gagasan
buku yang sendiri di
diterbitkan danbidang
pelayanan keperawatan
diedarkan yang dipublikasikan :
secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku

b) Dalam bentuk Makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan
keperawatan
1. Sebagai Ketua Peneliti
2. Sebagai Anggota Peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

a) Buku
b) Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/

ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan
2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang
pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang

pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
c) Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua
b) Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1. Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai:

1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun
b) 20 (dua puluh) tahun
c) 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III)
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua
2. Sebagai wakil ketua
3. Sebagai anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1. Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas
pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

2. Menjalankan tugas dari kementrian

kesehatan/kementerian terkait

Mengetahui, Negara, ________________

Kepala Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN : ......................................

N a m a : Jabatan : P1
N I P : Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1 2 3
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dan mendapat STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2. Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
b) Membuat media untuk peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan atau pelindung fisik pada
b) pasien untuk
Memantau mencegah resiko
perkembangan cidera
pasien sesuai
dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan
2) Kelompok
a) pasien)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung) keseimbangan
cairan dan elektrolit
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien

f) Melakukan fiksasi fisik

5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang
mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada
pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu
tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres
hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat
tindakan (memasang warming blanket)

8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses

kehilangan, berduka dan kematian

3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

tahap:

a) Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

B. Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan

2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah

tertentu

b) Melakukan supervisi lapangan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah
1. di bidang
Membuat karyapelayanan keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku

b) Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
ataua)ulasan
Dalamilmiah
bentukdengan gagasan
buku yang sendiri di
diterbitkan danbidang
pelayanan keperawatan
diedarkan yang dipublikasikan :
secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku

b) Dalam bentuk Makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan
keperawatan
1. Sebagai Ketua Peneliti
2. Sebagai Anggota Peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

a) Buku
b) Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/

ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan
2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang
pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang

pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
c) Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua
b) Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1. Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai:

1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun
b) 20 (dua puluh) tahun
c) 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III)
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua
2. Sebagai wakil ketua
3. Sebagai anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1. Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas
pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

2. Menjalankan tugas dari kementrian

kesehatan/kementerian terkait

Mengetahui, Negara, ________________

Kepala Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN : ......................................

N a m a : Jabatan : P1
N I P : Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1 2 3
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dan mendapat STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2. Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
b) Membuat media untuk peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan atau pelindung fisik pada
b) pasien untuk
Memantau mencegah resiko
perkembangan cidera
pasien sesuai
dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan
2) Kelompok
a) pasien)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung) keseimbangan
cairan dan elektrolit
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien

f) Melakukan fiksasi fisik

5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang
mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada
pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu
tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres
hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat
tindakan (memasang warming blanket)

8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses

kehilangan, berduka dan kematian

3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

tahap:

a) Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

B. Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan

2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah

tertentu

b) Melakukan supervisi lapangan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah
1. di bidang
Membuat karyapelayanan keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku

b) Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
ataua)ulasan
Dalamilmiah
bentukdengan gagasan
buku yang sendiri di
diterbitkan danbidang
pelayanan keperawatan
diedarkan yang dipublikasikan :
secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku

b) Dalam bentuk Makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan
keperawatan
1. Sebagai Ketua Peneliti
2. Sebagai Anggota Peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

a) Buku
b) Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/

ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan
2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang
pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang

pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
c) Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua
b) Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1. Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai:

1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun
b) 20 (dua puluh) tahun
c) 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III)
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua
2. Sebagai wakil ketua
3. Sebagai anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1. Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas
pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

2. Menjalankan tugas dari kementrian

kesehatan/kementerian terkait

Mengetahui, Negara, ________________

Kepala Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN : DESEMBER 2019

N a m a : I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep Jabatan : Perawat Terampil P1

N I P : 19780621 201101 2 006 Pangkat/ Golongan : Pengatur Tingkat I / IId

TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1 2 3
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dan mendapat STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40
2. Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan 1 2 2 2 3 2 4 2 2 1 3 3 4 2 3 2 2 2 2 2 2 2 50
sehat
b) Membuat media untuk peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 1 30
pengamanan atau pelindung fisik pada
b) pasien untuk
Memantau mencegah resiko
perkembangan cidera
pasien sesuai
dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan
2) Kelompok
a) pasien)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 1 24
b) Memberikan bantuan hidup dasar
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung) keseimbangan 2 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 50
cairan dan elektrolit
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 31
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien

f) Melakukan fiksasi fisik

5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada
pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu
tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 35
hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat
tindakan (memasang warming blanket)

8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
pemberian asuhan keperawatan
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang 1 1 1 1 1 1 2 1 9
tenang dan aman
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses

kehilangan, berduka dan kematian

3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

tahap:

a) Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 2 2 2 2 2 4 3 2 2 3 3 2 4 3 2 2 2 3 2 3 4 1 55

B. Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 5
C. Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan

2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah

tertentu

b) Melakukan supervisi lapangan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidang
1. Membuat karyapelayanan keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku

b) Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
ataua)ulasan
Dalamilmiah
bentukdengan gagasan
buku yang sendiri di
diterbitkan danbidang
pelayanan keperawatan
diedarkan yang dipublikasikan :
secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku

b) Dalam bentuk Makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan
keperawatan
1. Sebagai Ketua Peneliti
2. Sebagai Anggota Peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

a) Buku
b) Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/

ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan
2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang
pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang

pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
c) Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua
b) Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1. Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai:

1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun
b) 20 (dua puluh) tahun
c) 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III)
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua
2. Sebagai wakil ketua
3. Sebagai anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik
 TANGGAL
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1. Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas
pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

2. Menjalankan tugas dari kementrian

kesehatan/kementerian terkait

Mengetahui, Negara, Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas II Jembrana Pegawai Yang Bersangkutan

dr. Ida Ayu Putu Raga Diantari I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep
NIP. 19870812 201403 2 001 NIP. 19780621 201101 2 006
Lampiran II P3
Peraturan Menteri Pendayagunaan Dan Reformasi Birokrasi Repbublik Indonesia
Nomor 25 Tahun 2014
Tentang Jabatan Fungsional Perawat dan Angka Kreditnya

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG TERAMPIL
Masa penilaian tanggal Juli 2019 s/d Desember 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep
2 NIP : 19780621 201101 2 006
3 Nomor seri KARPEG : Q . 290309
4 Tempat dan tanggal lahir : Negara , 21 Juni 1978
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan : D III Keperawatan
7 Pangkat/golongan/TMT : Pengatur Tingkat I / Iid / 1 - 10 - 2017
8 Jabatan Perawat : Perawat Terampil
9 Masa Kerja Gol lama : 08 TAHUN 09 BULAN
baru :
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
Satuan INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Hasil
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah 60.000 - 60.000
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat

2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat

B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat

4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat

5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat

6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat

7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan perjabatan

C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat

Jumlah 60.000 - 60.000

II PELAYANAN KEPERAWATAN 44.840 - 44.840
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu Laporan 0.459 0.459
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup Pertind.
0.425 0.425
bersih dan sehat
b) Membuat media untuk Pertind.
peningkatan perilaku hidup bersih
dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-
alat pengamanan atau pelindung
fisik pada pasien untuk mencegah Pertind.
resiko cidera
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
Satuan INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Hasil
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a) Memantau perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, Pertind. 0.332 0.332
mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan Pertind.
pelindung diri
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute
& chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana Pertind. 1.193 1.193
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertind.
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran
Pertind.
antopometri
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien
Pertind.
eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
keseimbangan cairan dan Pertind. 0.225 0.225
elektrolit
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan
rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi
Pertind 0.302 0.302
pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis Pertind
pasien
c) Melakukan fiksasi fisik Pertind

5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan

tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang Pertind. 0.380 0.380
mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur
Pertind.
pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

a) Memfasilitasi penggunaan
pakaian yang mendukung Pertind.
kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri
Pertind.
pasien
c) Memandikan pasien Pertind.
d) Membersihkan mulut pasien Pertind.
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan
suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres
Pertind 0.364 0.364
hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat
tindakan (memasang warming Pertind
blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan
dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik
dalam pemberian asuhan Pertind 0.132 0.132
keperawatan

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan

dengan ibadah:
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
Satuan INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Hasil
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a) Melakukan pendampingan pada
Pertind
pasien menjelang ajal (dying care)
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan
dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan
yang tenang dan aman Pertind 0.230 0.230

d) Melakukan perawatan paliatif:

1) Memberikan perawatan pada pasien
Pertind
menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian Pertind

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan

pada tahap:
a) Melaksanakan tindakan Keperawatan Per
0.328 0.328
Pasien
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Dokum
Menyusun rencana kegiatan individu perawat perhari 0.135 0.135
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi Per kali
kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang Per kali
kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan Per kali
penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan Per kali
Jumlah 44.840 4.505 49.345
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku
diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
Naskah
oleh LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku Buku
b) Dalam bentuk makalah Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Buku
diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui Naskah
oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku Buku

 UNSUR YANG DINILAI
4 ANGKA KREDIT MENURUT
Satuan INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Hasil
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b) Dalam bentuk Makalah Makalah

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang

pelayanan keperawatan yang disebarluaskan Naskah
melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
Naskah
keperawatan pada pertemuan ilmiah

B Penelitian di bidang pelayanan

keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap
Penelitian
2 Sebagai Anggota Peneliti Setiap
Penelitian

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yangditerbitkan
a) Buku yang dipublikasikan dalam bentuk:
atau diedarkan
Buku
secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Majalah
instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a) Buku Buku
b) Makalah Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam Naskah
penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/
ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
Pedoman
keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang
Juklak
pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
Juknis
keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk
pelayanan keperawatan teknologi

Jumlah
Jumlah Unsur Utama 104.840 4.505 109.345
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan jpl
keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran Kali
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali
c) Peserta Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua Kali
b) Anggota Kali
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
Satuan INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Hasil
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif Kali
b) Anggota aktif Kali 0.375 0.375
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota Tahun
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satyalancana Karya Satya: Piagam
a) 30 (tiga puluh) tahun
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) Ijazah
b) Sarjana (S1) Ijazah
c) Magister (S2) Ijazah
d) Doktor (S3) Ijazah
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua Tahun
2 Sebagai wakil ketua Tahun
3 Sebagai anggota Tahun
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan
di kelas atau lahan praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan Per
di kelas atau lahan praktik orang/jam

I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan

dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja Per
keperawatan kegiatan

2 Menjalankan tugas dari kementrian Per

kesehatan/kementerian terkait kegiatan

Jumlah Unsur Penunjang 3.875 0.375 4.250

JUMLAH TOTAL 108.715 4.880 113.595
Lampiran usul/bahan yang dinilai: Negara, Desember 2019
1 Laporan P1 Kepala UPTD Puskesmas II Jbr
2 Laporan P2
3 Fc. Karpeg
4 Fc. SK Terakhir dr. Ida Ayu Putu Raga Diantari
5 Fc. PAK Terakhir NIP. 19870812 201403 2 001
6 Fc. Kartu Anggota PPNI
7 Surat Pernyataan

Catatan Tim Penilai: Negara, ………………

Ketua Tim Penilai

………………………………….
NIP :
Catatan Pejabat Penilai: Negara, ………………

NIP :
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
Satuan INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Hasil
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PEJABAT PENGUSUL

Negara, Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas II Jembrana

dr. Ida Ayu Putu Raga Diantari

NIP. 19870812 201403 2 001

II

Negara, Desember 2019

Penilai I

NIP.

Negara, Desember 2019

Penilai II

NIP.

III CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI:

Negara, Desember 2019

Ketua Tim Penilai

NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TERAMPIL
BULAN: JULI 2019 s/d DESEMBER 2019
P2
N a m a I GUSTI AYU KETUT PURNAMAWATI,A.Md.Kep Unit Organisasi
N I P 19780621 201101 2 006 Dati II
Jabatan Perawat Terampil Dati I
Pangkat/ Golongan Pengatur Tingkat I /IId

Bulan Jumlah Standar Jml

BUTIR KEGIATAN Angka
Nilai
JULI AGST SEP OKT NOP DES Kredit
1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan
mendapat STTPL
1 Lamanya lebih dari 960 jam 15
2 Lamanya antara 641 - 960 jam 9
3 Lamanya antara 481 - 640 jam 6
4 Lamanya antara 161 - 480 jam 3
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 2
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 1
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
C. Pendidikan dan pelatihan perjabatan
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II 1.5
Jumlah
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu 44 46 45 40 40 40 255 0.0018 0.459
2. Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat 50 50 50 50 33 50 283 0.0015 0.425

b) Membuat media untuk peningkatan

perilaku hidup bersih dan sehat 0.5

b) Melakukan upaya preventif, pada

1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera 0.17

b) Memantau perkembangan pasien sesuai

dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan 41 40 35 40 35 30 221 0.0015 0.332
pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
0.11

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:

1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

a) Oksigenasi Sederhana 25 30 30 25 25 24 159 0.0075 1.193
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0.50
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 0.02
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
 a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.08
b) Memantau (Menghitung) keseimbangan
cairan dan elektrolit 41 50 50 40 50 50 281 0.0008 0.225

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa

nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 50 50 28 47 26 31 232 0.0013 0.302
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15
c) Melakukan fiksasi fisik 0.50
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:

a) Memfasilitasi lingkungan yang

mendukung istirahat 15 15 10 10 11 15 76 0.005 0.380

b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02

6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien 0.04

b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.10

c) Memandikan pasien 0.10
d) Membersihkan mulut pasien 0.02
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu
tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres
hangat/dingin 35 35 37 30 30 35 202 0.0018 0.364

b) Mempertahankan suhu tubuh saat

tindakan (memasang warming blanket) 0.17

8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan 22 25 25 25 25 10 132 0.001 0.132

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care) 0.05

10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman 8 6 6 10 7 9 46 0.005 0.230

e) Melakukan perawatan paliatif:

1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal 0.05

2) Memberikan dukungan dalam proses

kehilangan, berduka dan kematian 0.10

3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

tahap:
Melaksanakan Tindakan Keperawatan 55 54 54 60 50 55 328 0.001 0.328
B. Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 4 4 4 5 5 5 27 0.005 0.135
C. Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
05

2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

 a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
13 13 13 13 13 13 78 0.0025 0.195

b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah

tertentu 025

c) Melakukan supervisi lapangan 0,025

Jumlah 4.505
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidang pelayanan keperawatan

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional 125

b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

6
LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku 8

b) Dalam bentuk makalah 4
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional 8

b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh 4

LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a) Dalam bentuk buku 7

b) Dalam bentuk Makalah 35
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa. 2

6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan

atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan 25
pada pertemuan ilmiah

B. Penelitian di bidang pelayanan

keperawatan
1. Sebagai Ketua Peneliti 125
2. Sebagai Anggota Peneliti 6
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan

1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional 7

b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi

yang berwenang 35

2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk:
 a) Buku 3
b) Makalah 15
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 2

D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/

ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

keperawatan 2

2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan

keperawatan 2

3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

keperawatan 2

E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

keperawatan
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan 5

Jumlah unsur utama

IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
0.50

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang

pelayanan keperawatan

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

sebagai:
a) Pemasaran 3
b) Pembahas/moderator/narasumber 2
c) Peserta 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua 15
b) Anggota 1
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1. Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif 1
b) Anggota aktif 0.375 0.375
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:

1. Ketua/Wakil Ketua 1
2. Anggota 075
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana
Karya Satya:

a) 30 (tiga puluh) tahun 3

b) 20 (dua puluh) tahun 2
c) 10 (sepuluh) tahun 1
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :

a) Diploma III (D.III) 4

b) Sarjana (S1) 5
c) Magister (S2) 10
 d) Doktor (S3) 15
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua 1
2. Sebagai wakil ketua 075
3. Sebagai anggota 05
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau lahan praktik
1. Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik 0.15

I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas

pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
025

2. Menjalankan tugas dari kementrian

kesehatan/kementerian terkait 05

Jumlah unsur penunjang 0.375

Jumlah Total 4.880

Mengetahui, Negara, Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas II Jembrana Pegawai Yang Bersangkutan

dr. Ida Ayu Putu Raga Diantari I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep
NIP. 19870812 201403 2 001 NIP. 19780621 201101 2 006