AJH 2001; 14: 1154–1167

Review

Manajemen Krisis Hipertensi: Dasar Ilmiah untuk

Keputusan Pengobatan

Jon D. Blumenfeld dan John H. Laragh

Spektrum gangguan yang terkait dengan tekanan darah

tinggi (BP) meliputi hipertensi kronis tanpa komplikasi Menerima 17 Agustus 2001. Diterima 17 Agustus 2001. Dari The
dan krisis hipertensi, termasuk hiper urgensi dan keadaan Rogosin Institute dan Departemen Cardiotho Racic Bedah, Rumah Sakit
darurat yang menegangkan. Meskipun sindrom ini sangat New York Presbyterian,Weill Medical College
bervariasi dalam presentasi, perjalanan klinis, dan hasil pengobatanberdasarkan patofisiologis yang relevan dan Phar D

mereka berbagi mekanisme patofisiologis dan, akibatnya, o

tanggapan terapeutik untuk jenis obat antihipertensi yang prinsip macologic. Pengukuran plasma renin activ
ditargetkan secara khusus. Namun demikian, krisis n

hipertensi sering kali ditangani dengan obat-obatan yang, o

dalam situasi seperti itu, tidak aman atau dengan ity (PRA) tingkat sering memberikan wawasan mengenai pato
kemanjuran yang tidak berdasar. Tujuan dari kajian ini d

adalah untuk menguji ology pathophysi krisis hipertensi fisiologi dan memprediksi kemanjuran antihipertensi e

biasa ditemui, di cluding stroke, ensefalopati hipertensi, d

bagian dis aorta, akut edema paru, dan preeklampsia f

eklampsia dan untuk memberikan pendekatan rasional perawatan pada pasien individu. Namun, dalam hiper r

untukmereka o

bersayap krisis, terapi obat dimulai sebelum PRA

h

H
leveldiketahui. Namun demikian, renin-angiotensin Depen t

krisis ypertensive mencakup spektrum yang luas dari

s:

dence (R-type) atau volume ketergantungan (V-jenis) dari hiper

situasi klinis yang memiliki kesamaan tekanan /

darah tinggi (BP) dan kerusakan organ target yang sedang c

atau sedang menunggu. Meskipun hal ini paling sering ketegangansering dapat disimpulkan oleh respon BP untuk obat
terjadi pada pasien dengan tekanan darah tinggi yang yang

sebelumnya tidak diobati atau tidak diobati dengan e

semestinya, krisis hipertensi tidak ditentukan, dan yang mengganggu sistem renin (R-obat) atau yang penurunan m

perjalanan klinisnya tidak dapat diprediksi oleh besarnya

Volume tubuh (V-obat). Berdasarkan pertimbangan tersebut,
peningkatan TD.1,2 Selain itu, beberapa pengobatan yang .
c

banyak digunakan (misalnya, nifedipine kerja pendek) o

tidak aman dan belum disetujui oleh Departemen Iklan a algoritma pengobatan disediakan untuk memandu pemilihan
Makanan dan Obat untuk indikasi ini.3 Selain itu, sedikit obat p

bukti yang mendukung penggunaan nitroprusside, yang .

disetujui sebagai pengobatan lini pertama oleh Komite

pada pasien yang mengalami krisis hipertensi. Am J
Nasional Bersama untuk Deteksi, Evaluasi, dan Perawatan o

Tekanan Darah Tinggi (JNC) dan otoritas lainnya.4

m

Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk memeriksa Hypertens 2001; 14: 1154–1167 © 2001 American Journal /

patofisiologi dari krisis hipertensi yang umum ditemui dan j

untuk menantang beberapa praktek pengobatan yang of Hypertension, Ltd.

banyak digunakan, tetapi tidak berdasar. Pendekatan baru a
/

untuk pengobatan krisis hipertensi dibahas yang r

menggabungkan prinsip-prinsip patofisiologis ini. c

s

r
Definisi dan Epidemiologi a
Hypertensive Crises
4/1
The JNC ciri krisis hipertensi sebagai keadaan darurat
4 2
atau urgensi. Dengan demikian, keadaan darurat hipertensi
adalah
4/1
situasi-situasi yang memerlukan pengurangan BP segera (tidak
tentu ke kisaran normal) untuk mencegah atau target batas
kerusakan organ. Contohnya termasuk encephahipertensi
y
lopati, perdarahan intrakranial, angina pektoris tidak stabil, g
e
infark miokard akut, gagal ventrikel kiri akut s
o
dengan edema paru, pembedahan aneurisma aorta, dan
0895-7061 / 01 / $ 20.00 © 2001 oleh American Journal of Hypertension, Ltd. PII S0895- 7061 (01) 02245-2 Diterbitkan oleh Elsevier
Science Inc.
AJH – November 2001 – VOL. 14, TIDAK. 11, BAGIAN 1 PENANGANAN KRISIS HIPERTENSIF 1155
hipertensi darurat, semua pasien dalam penelitian tersebut
memiliki TD diastolik melebihi 120 mm Hg. Komplikasi
sistem saraf pusat yang paling umum, termasuk infark
serebral (24,5%), ensefalopati (16,3%), dan perdarahan
intrace rebral atau subarachnoid (4,5%), diikuti oleh
kardiovaskular (gagal jantung akut dan edema paru
[36,8%], akut infark miokard atau angina tidak stabil
[12%], diseksi aorta [2%]), dan eklamsia (4,5%). Secara
keseluruhan, temuan ini menunjukkan bahwa krisis
hipertensi adalah kejadian yang relatif umum yang
membutuhkan strategi terapi dan terapi rasional.
Patogenesis
Tekanan darah adalah produk dari curah jantung (CO) dan
resistensi pembuluh darah perifer (TPR):
(Persamaan 1)
BP BERSAMA TPR
(detak jantung volume stroke) vasokonstriksi
Agar setiap peningkatan TD terjadi, diperlukan
ketidakseimbangan dalam hubungan ini. Dengan
demikian, harus ada peningkatan volume intravaskular
atau resistensi vaskular perifer yang tidak proporsional,
atau kedua faktor tersebut, yang mencerminkan gangguan
n
t
2
preeklamsia-eklamsia. Urgensi hipertensi adalah 4 itu
t F
/
1
Situasiyang diinginkan untuk mengurangi BP dalam
e
1
beberapa jam. Contohnya termasuk tingkat atas panggung 3 hy u
1
r
1
pertension, edema papil, organ target progresif compli y
5
0
kation, dan hipertensi perioperatif berat. 2
5
Berdasarkan definisi JNC ini, Zampaglione dkk
8
6
menemukan bahwa krisis hipertensi menyumbang lebih
3
dari 25% dari semua kunjungan pasien ke bagian medis
8
di departemen darurat, dengan keadaan darurat
2
hipertensi terhitung sepertiga dari kasus ini. Meskipun
tingkat BP tidak dianggap sebagai kriteria untuk
b
diagnosis dari
Universitas Cornell, New York, New York.
Alamat korespondensi dan permintaan cetak ulang ke Dr. Jon D.
t
Blumen feld, The Rogosin Institute, 505 East 70th Street, New York,
NY 10021.
pada tekanan normal hubungan natriuresis. Prinsip-prinsip
dasar ini berlaku sama untuk hipertensi kronis tanpa
komplikasi dan untuk krisis hipertensi.6–8
Dalam keadaan normal, sistem renin-angiotensin-al
dosteron memainkan peran sentral dalam regulasi
homeostasis TD normal.9 Produksi renin yang berlebihan
oleh ginjal merangsang pembentukan angiotensin II, suatu
vasokonstriktor yang poten. Akibatnya, baik resistensi
vaskular perifer dan tekanan darah meningkat. Kejadian
ini terjadi pada banyak pasien dengan hipertensi esensial
kronis tanpa komplikasi. Selain itu, dalam krisis
hipertensi, terjadi penguatan aktivitas sistem renin, yang
menyebabkan cedera vaskular, iskemia jaringan, dan
produksi renin-an giotensin yang berlebihan. Lingkaran
setan ini berkontribusi pada patogen esis krisis hipertensi.
Hubungan patofisiologis antara sistem renin dan krisis
hipertensi telah ditetapkan dengan menunjukkan bahwa
proses ini dapat dihentikan ketika sistem
renin-angiotensin terputus baik secara farmakologis
(yaitu, angiotensin converting en zyme [ACE] inhibitor,
-blocker, atau antagonis reseptor angiotensin tipe 1) atau
dengan menghilangkan anak yang iskemik.9-11 Faktor lain
yang diinduksi oleh kelebihan renin-angiotensin termasuk
sitokin proinflamasi dan molekul adhesion sel vaskular,
yang dapat berkontribusi pada gejala sisa vaskular dan
kerusakan organ target.12
Krisis hipertensi yang sering ditemui dapat
dikelompokkan menurut pertimbangan patofisiologis ini -

(Tabel 1). Di salah satu ujung spektrum adalah gangguan DOPA 3,4-dihydroxyphenylalanine; PRA aktivitas renin plasma. b

di mana renin-angiotensin memainkan peran sentral r

t

dalam patogenesis. Gangguan ini ditandai dengan kadar a

renin plasma (PRA) secara progresif 0,65 ng / mL / jam t

dan dapat dilihat pada 1

Tabel 1. Keadaan darurat dan urgensi hipertensi dinyalakan sebagai renin-angiotensin atau hipertensi tipe R.13 /

Gangguan dengan renin tinggiStatus renin 1

Hipertensi maligna Dengan demikian, mereka dapat diperbaiki oleh agen yang
sedang hingga tinggi lainnya
menekan
Hipertensi renovaskular unilateral /

Vaskulitis ginjal (skleroderma, lupus,

1

poliarteritis) renin plasma dan karenanya level angiotensin II (yaitu, -adren

Trauma ginjal 5

Tumor yang mengeluarkan renin

4

Krisis adrenergik: pheochromocytoma, kokain penyekat ergik), yang mengurangi kadar angiotensin II plasma
pelecehan, klonidin atau metil 1

DOPAwithdrawal 8

Kemungkinan menengah ke negara renin tinggi: PRA

(yaitu, penghambat ACE) atau yang menghalangi masuknya
D>0,65 ng / mL / h o
3

w 2

hipertensi ensefalopati angiotensin II ke reseptor vaskularangiotensin II (yaitu,

n

l
angiotensin II tipe 1
o
b

Hipertensi dengan pendarahan otak y

receptor blockers).5 Secara kolektif ini disebut sebagai R

yang

e g

Hipertensi dengan (yang akan datang) Stroke u

obat. Di ujung lain dari spektrum adalah natrium vol

Hipertensi dengan edema paru
e

s
f

r t

Hipertensi dengan infark miokard akut atau bentuk hipertensi tergantung ume, di mana plasma o
m
n

dengan tidak stabil angina renin-angiotensin bukanlah faktor dalam patogenesis. Ini adalah 2
t

t
4
p

Membedah aneurisma aorta F

s:
Gangguandi mana tingkat PRA rendah ( 0,65 ng / mL / jam), e
/
b

perioperatif hipertensi /
dan ditetapkan sebagai volume tergantung atau V jenis hiper r

c u

Sodium volume overload, negara renin rendah:

ketegangan.

d
Hipertensi bentuk V ini merespon diuret r

tingkat PRA ditekan <0,65 ng / mL / h 2

e

ics, antagonis aldosteron, penghambat saluran kalsium, atau

akut tubular nekrosis
0

2
i

c.

Penghambat reseptor-adrenergik, yang ditetapkan

o

Glomerulonefritis akut sebagai obat V yang tidak menurunkan tekanan darah

u

pada pasien R. Klasifikasi pasien hipertensi ke dalam

p

Obstruksi saluran kemih subkelompok V atau R menurut kadar renin plasma

.

mereka berguna dalam evaluasi dan pengobatan pasien

o

Primer aldosteronsim rawat jalan dengan hipertensi tanpa komplikasi, tetapi

m

agak lebih terbatas bila diterapkan pada pasien dengan

Rendah renin hipertensi esensial
krisis hipertensi karena nilai PRA adalah tidak segera
a
/

tersedia untuk memandu perawatan awal, tetapi masih

j

Preeklampsia / eklampsia (PRAvalues jatuh dari 6 dapat membantu saat dikembalikan 24 jam kemudian.
sampai Untuk periode sementara ini kami merancang sebuah
/

algoritma di mana respon BP terhadap obat

r

berbagai10 kehamilan normal, untuk 1 ng / mL / jam)

antihipertensi yang ditargetkan dan bekerja cepat
berfungsi sebagai pengganti untuk profil renin yang
t

l
dapat dikonfirmasi ketika plasma
e
1156 PENGELOLAAN KRISES HIPERTENSIF AJH – November 2001 – VOL. 14, TIDAK. 11, BAGIAN 1

i
c

Gbr. 1. Autoregulasi serebral aliran darah pada subjek normotensi dan pada pasien hipertensi. Aliran darah otak dipertahankan di a
.

tingkat konstan antara rata-rata tekanan arteri 70 dan 90 mm Hg dan pada pasien hipertensi antara 110 dan 150 mm Hg. P

neurologis.

gejala terjadi pada tekanan arteri rata-rata yang lebih tinggi pada pasien hipertensi.
c

renin test dikembalikan 24 jam kemudian. Dengan

demikian, respons BP, atau kurangnya respons, untuk satu
jenis obat yang diberikan dalam urutan file tunggal
memberikan informasi kunci langsung mengenai jenis
(yaitu, V atau R) dan kekuatan mekanisme pressor
hipertensi. Strategi ini juga memfasilitasi evaluasi
diagnostik dari hipertensi bentuk sekunder tersembunyi
yang lebih umum pada pasien dengan krisis hipertensi.14
Gangguan yang Berhubungan
Dengan Krisis Hipertensi
Strategi tradisional untuk menangani krisis hipertensi
hanya bergantung pada penurunan TD yang cepat.
Stroke
Peningkatan tekanan arteri terjadi pada lebih dari 80%
pasien dengan stroke iskemik akut.15 Tingkat BP tertinggi
terjadi pada pasien dengan hipertensi yang sudah ada
sebelumnya, bahkan ketika sebelumnya telah diobati.
Namun, manajemen hipertensi yang tepat dalam periode
segera setelah stroke akut masih kontroversial. Hal ini
digarisbawahi oleh fakta bahwa, pada stroke iskemik akut,
tekanan darah menurun secara spontan dalam waktu 4 hari
menuju tingkat pratroksi tanpa pengobatan
antihipertensi.15
Autoregulasi dari Cerebral Blood Aliran Sebuah singkat
ulang

Pendekatan ini sering gagal untuk mempertimbangkan t

mekanisme logika patofisio yang mungkin berbeda dan, melihat dari autoregulasi hemodinamik cerebral pro
dengan demikian, kemanjurannya terbatas dan bahkan c

dapat merugikan. Diskusi berikut tentang patofisiologi -

dari krisis hipertensi yang sering ditemui berfokus pada vides dasar untuk memahami dampak dari antihyper
relevansi mekanisme R atau V ini untuk pemilihan b

perawatan obat antihipertensi R atau V yang tepat. 13 s

terapi obat bersayappada sirkulasi serebral selama

 t
2
r
4
a

stroke. Autoregulasi aliran darah otak (CBF) adalah CPP normal, tekanan vena diabaikan sehingga CPP
t F

/
e
1

diatur oleh hubungan antara perfusi serebral sama dengan tekanan arteri dan, akibatnya, timbal balik b

u
4/1
suatu
1

tekanan (CPP) dan resistensi serebrovaskular (CVR; perubahan CBF dan CVR biasanya terjadi. r
/
y
1

5 Penurunan CPP dapat disebabkan oleh decrements di 2

4

(Persamaan 2) /
2

8
tekanan arteri sistemik atau peningkatan pres intrakranial 0

3 yakin (ICP), yang ditularkan secara lokal ke sistem

CBF CPP / CVR 8
vena. Peningkatan TIK dapat terjadi sebagai akibat dari
2 penyakit arteri atau venooklusi atau dari perdarahan
(tekanan arteri rata-rata [MAP] vena) / CVR intraserebral. Hal ini terbukti dari Persamaan 2 bahwa
b ketika tekanan vena meningkat secara tidak normal,
y

maka penurunan MAP dapat secara nyata mengurangi

g

Cerebral perfusi tekanan mewakili perbedaan menjadi
tekanan tween arteri memaksa darah ke dalamcerebral
sirkulasi dan tekanan balik vena. Dalam kondisi
– November 2001-VOL. 14, TIDAK. 11, BAGIAN 1 PENGELOLAAN KRISIS HIPERTENSI 1157
u
CPP dan, pada gilirannya, menurunkan CBF.
e
Pada subjek manusia normotensi, perubahan CPP yang
s terjadi pada rentang tekanan yang lebar, dari 60 hingga
150 mm Hg, memiliki sedikit efek pada CBF (Gbr. 1).
t
17
o
Dengan demikian, peningkatan CPP meningkatkan
n
resistensi vaskular, sedangkan penurunan CPP
menyebabkan vasodilatasi vasku serebral AJH

i
c

16
Gambar. 2. Autoregulasi serebral terganggu selama iskemia fokal dan infark.
p
 .

latur. Ketika CPP melebihi batas atas autoregulasi, CBF 1

meningkat lebih lanjut dan terjadi edema serebral. Perfusi itu, selama stroke akut, MAP dapat dengan aman dikurangi
“terobosan” ini telah didalilkan sebagai mekanisme yang dengan 5

berkontribusi pada patogenesis ensefalopati hipertensi.17 4/25%

Sebaliknya, ketika CPP menurun di bawah batas bawah dengan obat antihipertensi.2,12,18
autoregulasi, CBF menurun dan ce rebral iskemia terjadi 1

karena jumlah oksigen yang diekstraksi tidak mencukupi 6

oleh jaringan otak. Selain itu, uji klinis terkontrol secara acak menunjukkan 3

Pada pasien hipertensi kronik tanpa komplikasi, 8

hubungan antara tekanan arteri dan CBF diubah sehingga 2

batas bawah autoregulasi lebih tinggi dibandingkan pada bahwa pengobatan obat antihipertensi selama iskemik
b

subjek normotensi (Gbr. 1). Pada pasien hipertensi yang y

tidak diobati, Strandgaard17 melaporkan bahwa batas stroke yang tidak meningkatkan hasil klinis dan pada
bawah autoregulasi adalah 113 mm Hg dibandingkan kenyataannya, mungkin
dengan 73 mm Hg pada kontrol normotensi. Dengan g

demikian, batas bawah autoregulasi adalah sekitar 25% di

bawah MAP istirahat pada subjek normotensi dan pasien memperburuk itu. Misalnya, a besar (n 624), secara acak e

dengan hipertensi esensial tanpa komplikasi. s

Pengamatan bahwa batas bawah autoregulasi adalah

percobaan terkontrol plasebo pengobatan dengan antihipertensi
sekitar 25% di bawah MAP istirahat pada pasien dengan o

hipertensi tanpa komplikasi telah ditafsirkan oleh

beberapa otoritas untuk menunjukkan bahwa MAP dapat pengobatan (yaitu, labetalol, nitroprusside) dan rekombinan 2

dengan aman diturunkan sejauh ini selama krisis 4

hipertensi terkait dengan stroke akut.2,4,12,18,19 Namun, F

bukti dari model hewan dan pasien stroke menunjukkan aktivator plasminogen jaringan (rt-PA) selama iskemik e

bahwa autoreg ulasi serebral terganggu pada jaringan b

iskemik. Ketika arteri rebral intrace tersumbat, inti sentral stroke yang dievaluasi risiko berpotensi lebih besar dari intracere r

dari iskemia berat dikelilingi oleh zona iskemik yang u

pendarahan

lebih sedikit dimana perfusi dipertahankan oleh sirkulasi

bral pada pasien stroke hipertensi.21 The
kolateral (yaitu, penumbra).16,20 Karena pembuluh di r

penumbra melebar secara maksimal, autoregulasi lebih 2

lanjut tidak dapat terjadi dan aliran darah melalui studi menemukan bahwa pada pasien hipertensi yang diacak ke
pembuluh ini terutama bergantung padaserebral 0

tekanan perfusi. Ketika CPP menurun, autoregula r

0

menerima pengobatan dengan rt-PA, pengobatan

t

antihipertensi setelah pengacakan dikaitkan dengan

c

tory kurva bergeser ke bawah dan ke kanan, oleh karena itu CBF risiko kematian dan gangguan neurologis kronis empat
l

kali lipat lebih besar jika dibandingkan dengan pasien

-

yang menerima rt-TPA dan yang tidak menerima obat

adalah

lebih rendah pada setiap tingkat CPP. Akibatnya, ketika sistemik

antihipertensi setelah pengacakan. Lebih lanjut, pada
b

pasien yang diacak untuk tidak menerima pengobatan

tekanan arteri berkurang secara substansial 25% di bawah dengan rt-PA, terapi antihipertensi setelah pengacakan
t

tidak bermanfaat dalam pemulihan neurologis atau

a

angka kematian. Kelompok rt-PA yang diobati dengan

tingkat beristirahat, jaringan otak yang layak di sekitar iskemik obat antihipertensi lebih mungkin mengalami
t

penurunan TD yang lebih mendadak dibandingkan

1

mereka yang tidak diobati dengan obat antihipertensi.

zona membahayakan (Gbr. 2). 16 Observasi ini seri
Dampak merugikan dari pengobatan antihipertensi
/

tidak dapat dikaitkan dengan karakteristik pasien

1

menerus menantang rekomendasi secara luas diresepkan lainnya.

/

1158 PENANGANAN KRISIS HIPERTENSIF AJH – November 2001 – VOL. 14, TIDAK. 11, BAGIAN 1
hipertensi), yang serupa pada kelompok pengobatan rt-PA
dan non-tPA. Singkatnya, uji coba terkontrol penting ini
(misalnya, usia, keparahan stroke, atau keparahan menyoroti bahwa selama stroke iskemik: 1) tidak ada
manfaat nyata dari pengobatan antihipertensi terlepas dari
apakah rt-PA bersamaan digunakan dan 2) pengobatan
bersamaan dengan rt-PA dan obat antihipertensi
tampaknya memiliki efek merugikan pada hasil klinis,
termasuk pemulihan neurologis dan kelangsungan
hidup.21
Studi terkontrol plasebo lainnya mendukung dan
memperluas pengamatan ini mengenai efek merugikan
dari pengobatan antihyensi selama stroke iskemik. Kaste
et al22 melaporkan bahwa, dibandingkan dengan
kelompok plasebo, pasien yang diacak untuk pengobatan
penyeimbang ini memiliki konsekuensi yang tidak
terduga dan tidak dapat diprediksi, terutama sekarang
karena pembedahan untuk ruptur aneurisma dilakukan
pada pasien yang lebih tua dengan penyakit arteri
koroner yang terjadi bersamaan.28
Pengobatan dengan CCB dihidropiridin selama periode awal
setelah perdarahan intraserebral atau subaraknoid memiliki efek
yang signifikan pada hemodinamik otak.30 Dalam 30 menit
setelah dosis tunggal nifedipine kerja pendek, MAP menurun
20%, tekanan intraserebral rata-rata meningkat 40%, dan
akibatnya, CPP menurun 40%. Pa D

dengan nimodipine, penghambat saluran kalsium tients dengan tekanan intraserebral pretreatment lebih tinggi (40 o

dihidropiri dine (CCB), memiliki tingkat moral yang lebih w

tinggi selama periode tindak lanjut 1 bulan dan 3 bulan. mm Hg) telah lebih ditandai penurunan CPP. Ini berarti
Meskipun tekanan darah sistolik secara signifikan lebih n

rendah pada kelompok nimo dipine dibandingkan o

kelompok plasebo selama minggu pertama pengobatan, nifedipine yang mempromosikan edema serebral, penurunan
tidak ada hubungan antara tingkat tekanan darah dan e
d

tingkat kematian yang lebih tinggi yang dilaporkan.

CPP, dan, karenanya, merusak autoregulasi dari CBF.30
Dalam relatif kecil (n 16 pasien), uji coba terkontrol
Bagaimana
plasebo acak dari nicar dipine CCB dihydropyridine, CBF d

di area infark gagal meningkat, atau menurun. Sebaliknya, f

pada mereka yang diobati dengan inhibitor ACE o

(kaptopril) atau sentral 2Agonis reseptor(clonidine), CBF pernah, dampak klinis jangka panjang dari hasil ini tidak bisa m

meningkat secara signifikan di daerah infark.23 Pasien diartikan sepenuhnya karena hasil neurologis dari h

diacak untuk menerima pengobatan plasebo atau obat t

aktif dalam waktu 72 jam setelah timbulnya gejala. p

Tekanan darah menurun secara ekivalen pada kelompok pasien ini tidak dilaporkan.
pengobatan aktif dan kelompok plasebo dan hasil klinis s:

serupa terlepas dari apakah pengobatan digunakan atau /

tidak. Namun, jenis agen antihipertensi yang digunakan Namun, tanggapan hemodinamik yang merugikan dari dihy
tampaknya mempengaruhi pola hemodinamik otak. sebuah
c

Pengamatan ini menunjukkan sekali lagi bahwa dropyridine CCB dapat menjelaskan terbatas terapimereka
autoregulasi CBF dapat dipengaruhi secara negatif oleh e
d

CCB, tetapi tidak oleh penghambat ACE atau agen m

simpatolitik sentral. Penelitian lain juga melaporkan keberhasilandilaporkan dalam beberapa uji coba pengobatan.
bahwa pengobatan antihipertensi dengan penghambat Misalnya, i

ACE atau 1-Penghambatadrenoseptor juga .

24,25 Studi Cooperative Aneurysm, besar (n 906),

mempertahankan CBF. o

Subaraknoid dan Intraserebral uji coba terkontrol secara acak pada pasien dengan aneursymal .

Perdarahan c

Hipertensi umumnya terjadi pada periode awal setelah subarachnoid hemorrhage dibandingkan intrave dosis tinggi m

perdarahan intraserebral. Ini lebih parah dan, berbeda a

/

dengan peningkatan tekanan darah selama stroke iskemik, nicardipine nous dengan kelompok kontrol diobati dengan
cenderung tidak membaik secara spontan selama beberapa volume yang
hari pertama setelah presentasi.15,26 j

Hipertensi berat adalah ciri umum perdarahan subarach a.

noid.16,27 Nimodipine, CCB dihidropiridin, secara ekspansi Dalam penelitian tersebut, hipotensi terjadi dua kali r

signifikan meningkatkan hasil pada pasien dengan c

i

perdarahan subaraknoid. Namun, hipotensi sementara sering pada kelompok nicardipine (34,5% v 17,5%).31
adalah efek samping nimodipine yang relatif umum, e
l

terutama bila diberikan secara intravena.28,29 Meskipun -

penurunan TD biasanya merespons hidrasi, sekitar 30% Secara keseluruhan, hasil neurologis dan kelangsungan hidup
pasien juga memerlukan pengobatan dengan adalah serupa pada b

vasokonstriktor (misalnya, dopamin, fenilefrin, norepi s

nephrine dua kelompok ini pada 3 bulan follow-up, meskipun dalam t

) untuk membalikkan efek vasodilatasi. Strategi terapi r

 c
laboratorium 2

cidence vasospasme simptomatik lebih besar di t

4

1 F

4
dan studi klinis sangat menyarankan bahwaantihipertensi
kelompokKendali daripada di kelompok nicardipine. /
e

1 pengobatandapat mempengaruhi autoregulasi cerebral dalam r

Singkatnya, data dari studi terkontrol dariantihiper / stroke

u

1 akut. Secara khusus, dihidropiridin CCB dan r

terapi obattensive pada stroke akut terbatas tetapi berguna 5

y lainnya

2
4

/
vasodilator langsung mendorong perubahan pada hemodi otak 0

ketika mempertimbangkan pilihan pengobatan. Bukti indi 1

2

0 nama
8

6 yang mungkin merugikan. Meskipun efek

Cates bahwa dalam stroke iskemik, BP spontan menurun menguntungkan nimodipine pada pasien dengan
3

8
perdarahan subarachnoid akut telah ditetapkan, pada
2
saat yang sama, pengobatan hipotensi yang diinduksi
untuk prestroke tingkat dalam beberapa hari.15 Tidak ada bukti ment dapat membatasi kemanjurannya.30,31
b

dence dari uji klinis untuk mendukung penggunaan antihyper Hipertensi Maligna dan
g

u Ensefalopati Hipertensi Hipertensi

bersayap pengobatan selama stroke akut tanpa adanya maligna ditandai dengan krosis ne fibrinoid di arteriol
e

dan proliferasi miointimal di arteri kecil, yang

s

dimanifestasikan oleh neuroretinopati dan penyakit

Gangguan bersamaan lain (misalnya, diseksi aorta atau jantung
akhir.32 Ini jarang terjadi de novo dan biasanya
o

merupakan lanjutan dari berbagai bentuk hipertensi

kegagalan; Lihat di bawah). Apalagi data dari kedua jinak serta
AJH – November 2001-VOL. 14, TIDAK. 11, BAGIAN 1 PENGELOLAAN KRISIS HIPERTENSI 1159

i
c

o
 u

Gbr. 3. Efek akut dan jangka panjang pengobatan kaptopril pada tekanan darah diastolik pada pasien dengan hipertensi ganas dan
t

ensefalopati

ganas. Pasien yang tekanan diastolik lebih besar dari 105 mm Hg setelah 7 hari pengobatan diberikan
c

11
tambahan diuretik.
1

4/1

1/1

ke bentuk sekunder termasuk hipertensi renovaskular, untuk pengobatan hipertensi maligna dan hipertensi
skleroderma, dan vaskulitis. Kecuali jika diobati dengan g

obat antihipertensi, angka kematian pada pasien tersebut

sive ensefalopati dengan agen antihipertensi yang tar
melebihi 90% dalam 1 tahun setelah presentasi. e

Ensefalopati hipertensi ditandai dengan tanda dan t

gejala umum termasuk sakit kepala, lesu, kejang, dan

dapatkan sistem renin-angiotensin. Misalnya kaptopril,
papilledema. Mekanisme yang bertanggung jawab atas o

temuan neurologis umum telah dikaitkan dengan

peningkatan cepat tekanan perfusi serebral melebihi batas penghambat ACE yang aktif secara oral, aman dan efektif pada
atas autoregulasi (lihat di atas), yang menyebabkan edema keduanya 2

cere bral dan penurunan CBF. Temuan neurologis fokal 4

tidak khas, meskipun dapat berkembang jika terjadi F

perdarahan otak atau infark.16 pengaturan akut dan selama pengobatan berkepanjangan (Gbr.
Peningkatan TD yang cepat paling sering disebabkan 3). e

oleh produksi renin dan angiotensin II yang berlebihan b

secara masif sebagai respons terhadap iskemia ginjal.10 Hal ini diberikan secara oral dan timbulnya tindakan adalah 30
Hal ini meningkatkan tekanan na triuresis, yang sampai 60 r

selanjutnya menstimulasi pelepasan min.

u

renin-angiotensin-aldo sterone untuk meningkatkan Enalaprilat, sebuah intravena, cepat

kelainan metabolik terkait renin, termasuk hipokalemia r

dan metabolik alka losis,10 dan juga meningkatkan potensi 2

angiotensin diinduksi vaskulotoksisitas serebral, jantung, penghambat ACE akting, juga efektif dalam pengaturan ini.35
0

dan ginjal. Peran sentral dari aktivitas sistem renin 2

berlebih dalam proses ini didukung oleh tingkat PRA Selanjutnya, penghambat ACE dan -penyekat adrenergik, 33
0

yang tinggi yang terjadi sebelum pengobatan, oleh

peningkatan renin plasma reaktif yang ditandai selama yang mengganggu sistem renin-angiotensin di tempat
pengobatan dengan penghambat ACE,11 atau yang berbeda, masing-masing menggeser kurva
denganditandai autoregulasi serebral dengan baik, oleh karena itu CBF
penekanan yangpada kadar tingkat renin oleh propranolol,33 dan dipertahankan pada awal meskipun tekanan arteri lebih
rendah (lihat di atas).23,24,36 Sebaliknya, penggunaan
5

/
empiris diuretik atau vasodilator langsung (misalnya,
perbaikan klinis yang dramatis dalam beberapa menit setelah 1
hidral azine, nitroprusside) mungkin kurang efektif
8

6
karena merangsang sekresi renin reaktif (lihat di
memulai terapi antirenin ini. 11,33,34 bawah).9
3

Diseksi
2

Pengamatan ini memberikan dasar patofisiologis

y
b
Aorta Diseksi aorta diklasifikasikan sebagai tipe A jika
melibatkan aorta asendens atau tipe B jika tidak.37 Perbedaan ini
1160 PENGELOLAAN KRISES HIPERTENSIF AJH – November 2001 – VOL. 14, TIDAK. 11, BAGIAN 1

Edema Paru Akut

didasarkan pada tanggapan mereka yang berbeda terhadap
pengobatan. Secara umum, pembedahan tipe A memiliki
angka kematian yang lebih rendah jika ditangani dengan
pembedahan, sedangkan pembedahan tipe B lebih baik
menanggapi terapi medis.37,38 Terlepas dari perbedaan ini,
penatalaksanaan medis awal dari kedua jenis diseksi aorta
serupa dan dirancang untuk mencegah penyebarannya,
perdarahan, dan rupturnya.
Laju peningkatan gelombang nadi aorta, dP / dt,
merupakan gaya dominan yang menentukan risiko diseksi
aorta dan komplikasinya.39 Faktor yang berkontribusi
terhadap dP / dt termasuk kontraktilitas miokard, TD, dan
detak jantung. Intervensi yang mengurangi kontraktilitas
miokard dan laju peningkatan kontur gelombang nadi
akan menurunkan energi yang diserap oleh aorta yang
rusak dan dengan demikian akan mengurangi risiko
dan Gagal Jantung Kongestif Gagal
jantung didefinisikan sebagai keadaan patofisiologis di
mana jantung tidak dapat memompa darah dengan
kecepatan yang sesuai
dengan kebutuhan metabolisme tubuh. Sindrom klinis ini
ditandai dengan tanda dan gejala kelebihan volume intravaskular
dan interstisial atau oleh manifestasi perfusi jaringan yang tidak
adekuat, seperti fa tigue atau penurunan toleransi olahraga.47
Dalam populasi Framingham, lebih dari 90% pasien gagal
jantung memiliki riwayat hipertensi. Selain itu, ini adalah salah
satu ciri khas tanda dan gejala nefropati iskemik, yang
didefinisikan sebagai gangguan filtrasi glomerulus yang
disebabkan oleh stenosis arteri ginjal bilateral yang bermakna
secara hemodinamik.48 Dengan demikian, hipertensi dapat
menjadi D

tersebut. Dengan demikian, keduanya blocker -adrenergik sebab dan akibat dari akut edema paru, mencerminkan o

dan ganglionik adalah landasan pengobatan untuk diseksi w

aorta.38
n

ing meninggalkan sistolik ventrikel dan disfungsi diastolik di

Hipertensi hampir ada di mana-mana pada pasien o
l

dengan aneurisma aortik. Dari lebih dari 400 pasien yang pengaturan

telah menjalani perbaikan bedah di New York kelebihan aktivasi renin-angiotensin-aldo d

Presbyterian Hos pital, hipertensi hadir pada 98% pasien e

dengan aneurisma toraks atau torakabdominal de scending Testosteron sumbu dan sistem neurohormonal lainnya.
dan 89% dengan aneurisma aorta asendens (Leonard f

Girardi, MD; komunikasi pribadi). BP yang paling rendah r

ditoleransi adalah target pengobatan. Namun, hipertensi m

adalah kelainan yang sangat erogen dan, oleh karena itu, Aktivasi Sistem Renin dalam Patogenesis Jantung
tekanan darah tidak menurun secara seragam pada semua h

pasien selama monoterapi dengan a -pemblokir.9,33 Oleh t

Kegagalan Neurohormonal kompensasi dan hemodinamic

karena itu, meskipun -Blokade dengan cepat menurunkan p

kontraktilitas miokard dan denyut jantung pada semua :

pasien, agen antihipertensi tambahan mungkin diperlukan. mekanismemempertahankan CO dan perfusi perifer /

Nitroprusside secara luas direkomendasikan dan umum a

/

digunakan pada pasien dengan diseksi aorta karena c

memiliki onset yang cepat dan durasi kerja yang singkat, ketika fungsi jantung terganggu.49,50 Progresif Dete sebuah

sehingga secara teoritis dapat dititrasi dengan cepat.40 d

Namun, bahkan ketika nitroprusside diinfuskan dengan rioration kinerja jantung terjadi sebagai konsekuensi
dosis rendah, dP / dt aorta meningkat tajam kecuali jika m

terjadi bersamaan. -blokade.41 Peningkatan dP / dt selama

i
c

infus nitroprusside adalah konsekuensi dari stimulasi mekanisme maladaptif. Perawatan modern .

barorefleks dan aktivasi terkait sistem u

renin-angiotensin-aldosteron.42-44 Resistensi pembuluh gagal jantung diarahkan ke koreksiini p

darah perifer dan reabsorpsi natrium ginjal keduanya .

diperkuat dan, dengan demikian, efek antihipertensi

proses patofisiologis.51–56
nitroprusida dilemahkan — sebuah fenomena yang o

disebut sebagai resistensi nitroprusida.42

m

CCB dihydropyridine biasanya digunakan untuk Sistem renin memainkan peran penting dalam pato sebuah

pengobatan hipertensi dan telah dianjurkan untuk j

digunakan dalam diseksi aorta.45 Namun, seperti halnya

usulpembesaran kiri progresif dan disfungsi
nitroprusside, agen ini meningkatkan denyut jantung, dan /

kontraktilitas, dan kadar katekolamin plasma.46 Oleh r

karena itu, penggunaan rutin dihidropiridin CCB jika

yang terjadi setelah infark miokard (MI). Pengobatan
tidak ada blokade -adrenergik tidak dapat dibenarkan. c

e
 0
-
2

dengan captopril, inhibitor ACE, meningkatkan jantung perfor

15 kali lipat pada tingkat rata-rata PRA, yang
b

Mance dan mengurangi angka kematian sekitar 20% dari mobil m

t

a e
diovascular dan penyebab lainnya.57 Tipe 1 angiotensin II c n
t

1
c
blokade reseptor tampaknya seefektif ACE di
e
4/1

hibitors dalam pengobatan jantung dekompensasi gagal r

1/1
m
ure.58,59 Selain itu, signifikansi aldosteron dalam 1
i
5

4 n
patogenesis gagal jantung digarisbawahi olehmencolok /

1
k
8

6 a
efikasi spironolakton yang,reseptor mineralokortikoid 3

8
n
antagonisyang dengan mempromosikan natriuresis dan diuresis d
dengan 2

it
b

retensi kalium secara signifikan meningkatkan kelangsungan a

hidup.60,61 n
y

u
d
Efek menguntungkan dari ACE inhibitor pengobatan di e
a
t

kegagalanjantung tidak terbatas pada pasien dengan sangat tinggi i

0
o
yang

respon reninterhadap blokade produksi angiotensin II

tingkat renin plasma sebelum pengobatan. Packer dan rekan
oleh penghambat ACE. Sebaliknya, kaptopril tidak
kerja51 bermanfaat bagi pasien yang kadar reninnya tidak
2

4
meningkat selama pengobatan. Hasil ini menunjukkan
bahwa respon renin plasma heterogen pada gagal
menemukan bahwa sekitar 50% pasien dalamrendah F
jantung, sama seperti pada hipertensi, oleh karena itu
e

b
peningkatan reaktifnya memprediksi kemanjuran
kisaran menengah(PRA 2 ng / mL / h) telah menderita pengobatan inhibitor ACE. Sebaliknya, tidak ada
meningkatkan peningkatan reaktif dalam tingkat renin yang
r

u
menunjukkan tidak adanya faktor renin operasi,
suatu
sehingga penghambat ACE tidak mungkin efektif.
KASIH fungsi ventrikel kiri dan gejala selama r
Singkatnya, gagal jantung dekompensasi dapat menjadi
y
penyebab dan konsekuensi dari krisis hipertensi, yang
2
mencerminkan
perawatan kaptopril. Manfaat ini disertai dengan peningkatan
AJH – November 2001 – VOL. 14, TIDAK. 11, BAGIAN 1 PENANGANAN KRISIS HIPERTENSIF 1161

aktivasi berlebih dari sistem renin-angiotensin-aldosteron
dengan peningkatan kandungan natrium total tubuh.
Strategi memperlakukan ment termasuk diuresis,
sebaiknya dengan lakton spirono,60,61 terbaik
dikombinasikan dengan obat-obatan R yang mengurangi
atau mengganggu pelepasan renin-angiotensin II,
pembentukan, atau yang mengikat tipe 1 reseptor (yaitu,
Penghambat reseptor-adrenergik, penghambat ACE, atau
penghambat reseptor angiotensin II).
Infark Miokard
Akut MI akut, seperti gagal jantung kongestif, dapat
terjadi pada kondisi krisis hipertensi. Aktivasi sistem
renin berlebih biasanya terjadi pada tahap paling awal dari
serangan jantung akut.62 Studi terbaru dari MI akut telah
menekankan pentingnya aktivasi neurohormonal (yaitu,
aktivasi sistem renin) selama MI akut sebagai prediktor
dari beberapa hasil klinis, termasuk kelas fungsional,
pembentukan ventrikel an eurysm, kinerja ventrikel, dan
surviv al.49,63 Dengan demikian, peran patofisiologis dari penyakit seperti mola hidatidosa atau hydrops.74 Ini
sistem renin angiotensin disorot oleh uji klinis pengobatan adalah

inhibitor ACE selama MI akut, mencakup lebih dari e

100.000 pasien, yang secara konsisten menunjukkan ditandai dengan kehamilan elevasi BP dan proteinuria. d

peningkatan yang signifikan dalam kelangsungan hidup

terkait dengan pemberian agen antirenin (R) ini. . Bahkan, r
f

Penghambat reseptor-adrenergik, yang melemahkan Peningkatan TD gestasional didefinisikan sebagai tekanan

aktivitas sistem adrenergik dan renin-angiotensin, secara
dramatis meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien s
pasca-MI dan, oleh karena itu, tetap menjadi landasan i
pengobatan.64,65 s
Sebaliknya, terdapat bukti bahwa dilator vaso arteri t
langsung, seperti nitroprusside dan antagonis saluran
kalsium dihidro piridin kerja pendek, dapat merugikan o
selama infark miokard akut. Sebuah studi crossover l
nitroprusside dan nitrogliserin pada pasien selama MI i
transmural akut menemukan bahwa MAP menurun secara
signifikan dengan kedua obat tersebut bila dibandingkan k
m

dengan tingkat sebelum pengobatan.66 Bagaimana pun,

140 mm Hg atau tekanan diastolik 90 mm Hg dalam
tidak seperti nitrogliserin, nitroprusside meningkatkan h

denyut jantung dan memicu peningkatan segmen ST, p

t

sedangkan nitro gliserin menurunkan segmen ST ke wanita yang tekanan darah normal sebelum Gesta20
tingkat normal. Studi dalam model eksperimental MI akut minggu:
s

menemukan bahwa nitroprusside menurunkan aliran /

darah transmural dan memicu peningkatan segmen ST, tion. Proteinuria didefinisikan sebagai 300 mg dalam 24 jam
sedangkan nitrogliserin dalam aliran darah transmural tertentu
berkerut dan melemahkan besarnya elevasi segmen ST. c

Data dengan nitroprusside ini konsisten dengan pria.

pengalihan aliran darah koroner dari daerah iskemia Mekanisme patofisiologis yang mendasari pra d

miokard, yang disebut sebagai steal koroner.66

e

Meskipun tindakan antihipertensi mereka kuat, CCB eklampsia tidak mapan. Tekanan darah i

kerja pendek telah terlibat dalam komplikasi selama MI .

c

akut dan setelah operasi kardiovaskular.67-70 Oleh karena elevasi pada sindrom ini ditandai dengan peningkatan o

itu, agen ini dikontraindikasikan untuk pengobatan krisis u

hipertensi, terutama bila dikaitkan dengan penyakit p

diovaskular mobil. Sebaliknya, Penghambat -adrenergik tanggap terhadap angiotensin II dan vasokonstriktor lainnya.

dan penghambat ACE meningkatkan kelangsungan hidup o

dalam pengaturan MI akut dan, oleh karena itu, zat, serta endotel karakter disfungsi
merupakan pengobatan lini pertama.57,65
m

Keracunan kokain dikaitkan dengan hipertensi yang

terwujud oleh penurunan produksi, atau tanggap terhadap
tidak terkontrol dan vasokonstriksi arteri koroner yang j

menyebabkan a
/

angina, MI, dan kematian jantung mendadak.71 Efek diturunkan endotelium vasodilator. r

utama dirangsang oleh Peristiwa t

-adrenergik-dimediasi. Karenanya, selektif 1-Blokade

Preeklamsia dikaitkan dengan ragam klinis dan
reseptoradrenergik, digabungkan , -Blokade adrenergik e
l

(misalnya labetalol), atau CCB non dihidropiridin sebuah

-

(misalnya verapamil) adalah pengobatan yang efektif.72 manifestasi laboratorium termasuk sakit kepala, dis visual yang b

Sebaliknya, -blockade, tanpa bersamaan 1- blokade s

reseptor adrenergik dapat memperburuk kondisi ini.72,73 turbance, nyeri epigastrium, kreatinin serum 1,2 mg / dL, t

Preeklamsia-Eklampsia jumlah trombosit 100.000 dengan mikroangiopatibersamaan

D t

Sindrom ini spesifik pada kehamilan biasanya terjadi setelah 20 o

1

anemia hemolitikdan peningkatan dehidrogenase laktat, dan /

usia kehamilan minggu atau sebelumnya dalam kasus trofoblas n

1

o
peningkatan aktivitas transaminase hati. Eklampsia adalah de /

1

didenda sebagai terjadinya kejang, tanpa anteseden
penyebab, pada pasien dengan preeklamsia.74
Manifestasi klinis dan laboratorium pre
eklamsia dapat dibalik dan mulai mereda setelah deliv.
ery. Waktu pengiriman ditentukan oleh kerabat
risiko dan manfaat untuk kesehatan ibu dan janin
mengembangkan
ment. Pertimbangan ini telah diringkas lain
dimana. 74
Rawat Inap diindikasikan untuk preeklamsia onset atau
1162 PENANGANAN KRISES HIPERTENSIF AJH – November 2001 – VOL. 14, TIDAK. 11, BAGIAN 1
kematian.76 -Methyldopa adalah pengobatan andalan
untuk hipertensi gestasional karena risiko komplikasi janin
yang rendah.77 Pada pasien dengan preeklamsia dan
hipertensi berat ( 160/110 mm Hg), ada relatif sedikit obat
antihipertensi yang aman dan efektif untuk pemberian
parenteral. Hydralazine, yang dapat diberikan melalui
bolus intravena atau melalui sambungan intramuskular,
memiliki onset kerja yang cepat. Efek samping yang
umum termasuk takikardia refleks, hipotensi, dan retensi
cairan yang disebabkan oleh aktivasi sistem
renin-angiotensin-aldosteron. Labetalol juga efektif dalam
pengaturan ini, baik sebagai bolus intravena atau dengan
infus kontinyu. Hal ini dikonfirmasikan pada pasien
dengan asma atau dengan gagal jantung dekompen.
Nitroprusside dapat menyebabkan bradikardia fleksibel
dan hipotensi selama pengobatan preeklamsia.78 Risiko
dan manfaat nitroprusside dan CCB short-acting dalam
krisis hipertensi telah diuraikan di bagian lain dalam
diskusi ini. Agen ini harus digunakan dengan sangat
hati-hati selama kehamilan.
Pendekatan kepada Pasien
dengan Krisis Hipertensi Krisis
hipertensi berbagi semua mekanisme patofisiologi dan
komplikasi organ target (misalnya, MI, stroke, gagal
ginjal) yang beroperasi pada pasien dengan bentuk BP
tinggi yang lebih ringan dan, dengan demikian,
bersama-sama dapat dilihat sebagai bagian dari spektrum
hipertensi manusia. Dengan demikian, BP berkurang,
dalam krisis hipertensi dan dalam bentuk hipertensi
kronis, dengan obat-obatan yang ditargetkan secara
khusus yang mengganggu mekanisme patofisiologis yang
e
1
b
5
hipertensi gestasional berat. Durasi variabel dari r
4
u
/ manajemen
tepartum dengan aktivitas terbatas dapat ac
1 r
8 y
6
2
3
mengeluh untuk pasien antara usia kehamilan 23 dan 32 minggu 0
8
2
2
0
. Magnesium sulfat intravena mengurangi frekuensi
y
b
eklamsia di antara pasien dengan hipertensi akibat
kehamilan atau preeklamsia berat, meskipun
g
penggunaannya pada pasien dengan manifestasi yang
u
lebih ringan tidak didefinisikan dengan baik.75
Pengobatan dengan agen antihipertensi spesifik harus
e
dimulai ketika tekanan diastolik melebihi 105 mm Hg
s
t
atau ketika meningkat dengan cepat dari kisaran normal
ke 100 mm Hg.
o Pilihan obat antihipertensi dibatasi oleh potensinya
n
yang merugikan perkembangan janin. Terutama, ACE
inhibitor dan antag onists reseptor angiotensin II
2
4
merupakan kontraindikasi pada kehamilan karena
terkait peningkatan morbiditas janin dan neonatal dan
F
relevan. Pada pasien hipertensi kronis rawat jalan,
pengobatan biasanya diselesaikan setelah beberapa kali
kunjungan kantor, memungkinkan untuk konfirmasi
hipertensi dan penilaian risiko kardiovaskular. Di Rumah
Sakit Presbyterian New York, ini termasuk evaluasi
aktivitas sistem renin, yang sering memberikan informasi
mengenai patofisiologi dan, dengan demikian
mengarahkan pemilihan pengobatan obat antihipertensi
dan stratifikasi risiko kardiovaskular. Berdasarkan tingkat
renin plasma yang masuk, agen antihipertensi primer
dipilih dari kelas obat R atau V. Jika entri PRA adalah
0,65 ng / mL / jam, kami mulai dengan obat sistem
antirenin R, baik a -blocker untuk menurunkan kadar
renin plasma, ACE inhibitor untuk mengurangi
pembentukan angioten sin II, atau angiotensin receptor
blocker (ARB) untuk memblokir keterlibatan angiotensin
II pada reseptor vaskularnya. Sebaliknya, jika PRA-nya
0,65 ng / mL / jam, jadi kemungkinan terjadi hipertensi
volume dium dan terapi dimulai dengan obat antisodium
volume V. Ini termasuk antagonis aldosteron (yaitu,
spironolakton), -blocker, atau CCB. Pendekatan ini
mengoptimalkan pengobatan bahkan untuk hipertensi
refrakter.79
Dalam krisis hipertensi, pendekatan ini diadaptasi
untuk memungkinkan laju diagnosis dan pengobatan
dipercepat. Keputusan untuk segera menurunkan TD
harus membatasi ketersediaan informasi diagnostik
(misalnya, PRA, katekolamin plasma) sebelum
pengobatan dimulai. Meskipun demikian,
konsep yang sama yang digunakan untuk mengarahkan
pengobatan antihipertensi pada pasien rawat jalan dapat
diterapkan pada krisis hipertensi dengan mengevaluasi
respons BP terhadap satu agen dari setiap kelas obat.
Karena setiap obat secara selektif ditargetkan ke
mekanisme patofisiologis potensial, penurunan TD, atau
 c

sebagai alternatif, kurangnya respon BP akan t

memberikan informasi mengenai mekanisme hipertensi, 1

untuk menunjukkan evaluasi diagnostik tambahan apa direncanakan, tapi rute parenteral terapi obat diperlukan
yang diperlukan (lihat di bawah) . 4/1

Anamnesis awal yang menyeluruh dan pemeriksaan fisik penting karena pasien memiliki perubahan status mental atau gastro
untuk memandu pemilihan pengobatan yang tepat. Di D

o 1/1

pertanyaan rect mengenai tingkat kepatuhan w

penyerapan usus terganggu, maka bolus intravena 1

n 5

saat obat antihipertensi (termasuk prescrip 4

o
l
dosis metoprolol mungkin lebih baik daripada esmolol karena /
sebuah,
1

tion over-the-counter, dan narkoba) dapat pem

e
d
lebih mudah untuk diberikan. Jika ada riwayat asma atau 6

d 3

lish dasar dari krisis hipertensi.19 Sejarah

8

f
jika ada bronkospasme, maka ganglionic blocker atau 2

o
b

kondisi komorbiditas ini juga pusat penilaian ini. m

CCB non-dihidropiridin dapat disubstitusi. Jika BP adalah y

g
h

teslaboratorium diperoleh yang dapat menjelaskan hiper t

tidak dikontrol selama -blockade, maka penambahan obat u
t
e
p

s
s

mekanisme yg menegangkan dan menentukan sejauh mana dengan tindakan pelengkap, seperti -adrenergik t

organ target:
o

/ n

kerusakan.
blocker atau diuretic adalah tepat. Jika pasien membutuhkan
Tes ini meliputi elektrolit serum, urea darah c
2

nitrogen

d,
perbaikan bedah segera, maka nitroprusside harus
kreatinin, hitung darah lengkap, trombosit hitung, e
F

diinfuskan hanya setelah adekuat -blockade didirikan untuk

elektrokardiogram, dada X-ray, dan urinalisis. Plasma i r
b

c u

.
tumpul
o

efek yang tidak diinginkan dari nitroprusside (atau CCB) pada

Aktivitas renin dan tingkat katekolamin juga diukur, u
r

.
aorta dP / dt. 2

meskipun hasil ini tidak tersedia saat pengobatan c

0

2
o

m
Jika tidak ada diseksi aorta, satu agen dari 0

krisis hipertensi dimulai.

setiap kelas obat antihipertensi diberikan dalam urutan
A
/

file tunggal, pertama obat R (kaptopril atau enalapril)

j

Perhatian khusus juga harus diarahkan apakah untuk menilai faktor renin, kemudian R V obat,
/

menggunakan dan blocker labetolol, untuk

menentukan kemungkinan keterlibatan katekol amina,
r

ada bukti untuk diseksi aorta. Jika diduga, dan akhirnya obat V primer (furo semide) untuk menilai
t

keterlibatan volume natrium, seperti yang ditunjukkan

c

oleh respon BP untuk setiap jenis obat (Tabel 2). Urutan

e

pengobatan awal dengan 1-pemblokir adrenergik diindikasikan. spesifik di mana obat-obatan tersebut disajikan mungkin
-

berbeda-beda tergantung pada riwayat, pemeriksaan

b

fisik, dan temuan laboratorium. Selain itu, untuk banyak

Esmolol dapat diberikan sebagai infus kontinyu dan
pasien agen aktif oral dapat digunakan. Indikasi untuk
s

rute parenteral administrasi termasuk al

adalah
r

tepat dalam pengaturan perioperatif. Jika operasi tidak

AJH-November 2001-VOL. 14, TIDAK. 11, BAGIAN 1 PENANGANAN KRISIS HIPERTENSIF 1163
harus digunakan lebih awal dalam algoritma pada
pasien yang mengalami gagal jantung dekompensasi,
gagal ginjal, atau edema. Loop diuretik efektif dalam
Tabel 2. Obat untuk pengobatan krisis hipertensi

Parenteral
 Drug Class Oral Drug 30-60 menit. Dosis tambahan harus digunakan sampai
Drug
ACE inhibitor captopril enalaprilat diuresis terjadi. Dialisis dan ultrafiltrasi kembali
1-adrenergic blocker
phentolamine azotemia yang tidak responsif 4. Tengah 2Agonis reseptor.
terazosin, doxazosin, diperlukan untuk pasien terhadap terapi diuretik. Penghentian mendadak dari
prazosin
Diuretic furosemide furosemide menyebabkan a
clonidine, guanfacine, atau -methyldopa dapat
1-pemblokir adrenergik kegelisahan, sakit kepala parah, air liur dan sakit perut berhubungan dengan
,
1 1-adrenergic blocker berlebih, mual, insomnia, D
eskalasi yang nyata w

metoprolol esmolol metoprolol

labetalol labetalol carvedilol

sindrom penarikan yang ditandai dengan o

Sentral 2-agonis clonidine clonidine guanfacine pengobatan dengan diuretik. Obat ini golongan
(transdermal) n

di BP dan denyut jantung. Tanda-tanda dan gejala

ACE enzim pengubah angiotensin.
l

yang

mirip dengan pheochromocytoma dan bisa diatasi d

status mental yang parah, gangguan gastrointestinal yang e

membatasi penyerapan, dan kebutuhan untuk operasi

oleh reinstitution obat ditarik atau dengan com
darurat. f

pengobatan bined - dan blokade reseptor adrenergik. Ketika m

Algoritma(Tabel 2, Gambar. 4) h

1. ACE inhibitor diberikan pertama untuk menilai sejarahpengobatan dengan kelas obat ini menimbulkan, t

keberadaan dan tingkat faktor renin (R) di penyebab p

t

karena vasculotoxic dikenal dan tindakan pressor s

angiotensin. Tindakan penuh dari capto pril dosis oral restorasi maka agen harus menjadi yang pertama dalam:

atau enalaprilat intravena kira-kira 30 sampai 60 /

algoritma

menit. Penurunan TD yang signifikan merupakan

pengobatan. Jika pengobatan parenteral ulang
indikasi vasokonstriksi tergantung renin, gambaran c

umum dari hipertensi maligna, terlepas dari apakah d

terdapat bentuk sekunder hipertensi. Namun, respons dipersyaratkan, maka infus labetalol atau keduanya phentol e

BP yang menguntungkan memerlukan evaluasi lebih m

lanjut dari bentuk-bentuk yang berpotensi dapat

amina dan esmolol juga yang sesuai. Selain itu,
disembuhkan dari hipertensi yang bergantung pada c
i

renin. Agen ini juga harus dipilih pertama kali pada .

pasien dengan gagal jantung dekompensasi, edema klonidin transdermal, yang membutuhkan beberapa jam
paru akut, atau sindrom koroner akut (misalnya MI u

akut, angina tidak stabil). Jika TD tidak menurun .

setelah dosis awal, maka mekanisme ketergantungan untuk mencapai tingkat terapeutik, bisa diterapkan. Namun, c

renin tidak mungkin terjadi dan kelas obat alternatif o

harus dievaluasi. Penghambat enzim pengubah m

angiotensin dikontraindikasikan untuk digunakan untuk jangka panjang, perawatan alternatif harus /

pada pre eklamsia-eklamsia (lihat di atas). a

2. 1-Penghambat reseptor adrenergik. Golongan obat ini dicari pada pasien yang mungkin tidak sesuai untuk
efektif pada pasien dengan pheochromocytoma dan /

juga pada pasien dengan hipertensi bentuk renin r

rendah.80 Onset kerja terazosin, agen oral, kira-kira 1 kelas obat ini. t

jam. Phentolamine adalah agen intravena di kelas ini c

yang memiliki onset aksi langsung. Penurunan e

tekanan darah menunjukkan Mekanisme -adrenergik 5. Gabungan 1-, tidak selektif reseptor adrenergik
-

vasokonstriksi dan mengarahkan evaluasi diag nostik b

ke arah pheochromocytoma. Kurangnya respons BP

blokade. Labetalol efektif dalam pengobatan dari
mengarahkan pengobatan ke obat alternatif. s

3. Diuretik. Pasien dengan bentuk hipertensi yang peka krisis

r

terhadap natrium dan bergantung pada volume akan hipertensi. Hal ini dapat diberikan baik c

mengalami penurunan tekanan darah selama t

 /

1
a. Biasanya BP terjadi secara tidak sengaja
oral atau parenteral sebagai sering, bolus intravena F

4/1

berkurang di bawah tingkat target yang aman selama

atau lebih sebagai infus kontinyu. Terapi oral
pengobatan.42
b
1/1
r

dengan 200 mg, di jam dosis hingga laporan 1200 mg 1

u

5 Ini mungkin terjadi karena pasien mengalami volume de r

4,
y

menduduki dikendalikan BP di departemen darurat set /

1 lengkap, memiliki respons refleks vasodepresor (Bez 2

8
0
81
ting. 2

6
78
3 holdt-Jarisch), diobati bersamaan dengan 0

6. Nitroprusside sering direkomendasikan sebagaipertama obat antihipertensi lainnya, atau memiliki iskemia
2 yang

miokard atau serebral bersamaan. Bahkan hipotensi

b

sementara dalam situasi ini dapat menimbulkan

pengobatan garis untuk krisis hipertensi karenanya
onset kerja yang cepat dan kemudahan titrasi TD.4,12,18
Namun, beberapa faktor berikut membatasinya
gunakan:
y konsekuensi bencana.
g b. Nitroprusside mendorong aktivasi barorefleks,
u
menyebabkan takikardia yang dapat memperburuk
e
sindrom koroner akut dan gagal jantung. Selain itu,
s
stimulasi sistem renin angiotensin-aldosteron
t
menumpulkan kemanjuran antihipertensi karena
o
peningkatan penyempitan vaso dan retensi natrium.
n
c. Infus nitroprusside membutuhkan pemantauan
TD invasif dalam pengaturan unit perawatan intensif,
2

4
yang mana
1164 PENANGANAN KRISES HIPERTENSIF AJH – November 2001 – VOL. 14, TIDAK. 11, BAGIAN 1

i
c

.
 c

4/1

1/1

4/1

Gambar. 4. Algoritma untuk pengobatan krisis hipertensi. Tekanan darah (BP) menanggapi agen antihipertensi prototypic menyediakan
e

informasi yang mungkin mengarahkan evaluasi dan perawatan lebih lanjut. CXR rontgen dada; EKG elektrokardiogram; EH hipertensi esensial.
b

mungkin tidak diperlukan. Hal ini secara signifikan
menambah biaya dan morbiditas pengobatan. d.
Tidak seperti agen yang ditargetkan secara khusus
yang digunakan dalam algoritma pengobatan ini,
pengobatan empiris dengan ni troprusside tidak
menjelaskan mekanisme patofisiologis hipertensi,
dan tidak memberikan informasi yang dapat
memajukan diagnosis banding dari kemungkinan
penyebab yang dapat disembuhkan.
e. Pasien akhirnya harus diobati dengan obat
antihipertensi oral. Perawatan nitroprusside dapat
menunda pemilihan terapi oral yang sesuai. Selain
itu, penggunaan nitroprusside bersamaan dengan
obat lain dapat menyebabkan ketidakstabilan
hemodinamik.
f. Nitroprusside dapat menjadi racun, terutama
– November 2001 – VOL. 14, TIDAK. 11, BAGIAN 1 PENGELOLAAN KRISIS HIPERTENSIF 1165
radikal CN yang tersisa diubah menjadi tiosianat di
hati. Toksisitas sianida dapat terjadi ketika simpanan
pada pasien yang sakit parah, dan sifat vasodilatasi
tidak dapat dipisahkan dari toksisitas ini. Setelah
infusnya, nitroprusside segera berdisosiasi,
membentuk sianida (CN) dan vasodilator nitric oxide
(NO). Tidak seperti nitrat organik (misalnya
nitrogliserin), yang membutuhkan senyawa khusus
yang mengandung tiol untuk membentuk NO,
nitroprusside secara spontan menghasilkan produk
ini dan, oleh karena itu, dapat dianggap sebagai
prodrug untuk NO dan CN.40 Baik NO dan CN
dibersihkan melalui rute nonenzimatis. Lima molekul
CN dilepaskan oleh setiap molekul nitroprusside. Ini
bereaksi dengan methemoglobin untuk menghasilkan
cyanohemoglobin dan AJH
sulfur berkurang karena malnutrisi, penggunaan
diuretik, atau pembedahan, atau pada laju infus
nitroprusside yang tinggi (30 hingga 120 g / kg /
menit). Terlepas dari dosis total atau kecepatan fusi,
 pasien dengan disfungsi sistem saraf pusat,
ketidakstabilan kardiovaskular, dan asidois laktik
harus dianggap memiliki toksisitas CN. Perawatan
termasuk infus hidroksikobalamin dan natrium
tiosulfat, yang mengikat CN dan memfasilitasi
ekskresi ginjal.40 Tiosianat, dibentuk oleh kombinasi
Referensi
1. Bennett N, Shea S: Keadaan darurat hipertensi: kriteria kasus,
profil sosio demografis, dan perawatan sebelumnya dari 100 kasus.
Am J Pub Health 1988; 78: 636–640.
2. Gifford R: Manajemen krisis hipertensi. JAMA 1991; 266: D

tiosulfat endogen dan CN, dieliminasi oleh ginjal. 829–835.

o

Akumulasi dan toksisitas dapat terjadi dalam 3 w

sampai 6 hari pada pasien gagal ginjal kronis. 3. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P: Haruskah sebuah mora n

Penghapusannya difasilitasi oleh dialisis. l

torium ditempatkan di kapsul sublingualnifedipine diberikan untuk hiper

Ringkasan d

Spektrum gangguan yang terkait dengan peningkatan darurat bersayap dan pseudoemergencies (lihat komentar). d

tekanan darah meliputi hipertensi kronis tanpa komplikasi JAMA 1996; 276: 1328–1331.
f

dan krisis hipertensi. Meskipun sindrom ini dapat sangat o

r

bervariasi dalam presentasi, perjalanan klinis, dan hasil,

4. Komite Nasional Bersama untuk Pencegahan Deteksi, dan Perawatan
mereka berbagi mekanisme patofisiologis dan, secara m

berurutan, menunjukkan respons terapeutik yang serupa h

dengan jenis obat antihipertensi yang ditargetkan secara ment Tekanan Darah Tinggi: Laporan keenam nasional bersama
t

spesifik. Dengan demikian, kerangka konseptual serupa p

dapat diterapkan pada anal dan pengobatan mereka. komitepada pencegahan, deteksi dan pengobatan darah tinggi
Pengukuran PRA memberikan informasi penting s:

/.

mengenai patofisiologi hipertensi pada pasien individu tekanan Arch Intern Med 199; 157: 2413–2446.
/

dengan hipertensi dan, dengan demikian, memainkan C

peran penting dalam pemilihan terapi obat yang efektif 5. Zampaglione B, Pascale P, Marchisio M, Cavallo-Perin P: Hyper
dengan menentukan sejak awal keberadaan dan derajat d

baik volume-dimediasi natrium ( V) hyperten sion (PRA bersayap urgensi dan keadaan darurat: prevalensi dan klinis
0,65 ng / mL / jam) bukan hipertensi yang dimediasi renin e

(R) (PRA 0,65 ng / mL / jam). Karena ada juga dua presentasi. Hipertensi 199; 27: 144–147.
golongan dasar obat antihipertensi, pengobatan utama c
i

yang benar untuk setiap bentuk berbeda. .

Meskipun periode yang relatif singkat (24 hingga 48 6. Laragh JH: analisis Vasokonstriksi-volume untuk memahami dan u

jam) diperlukan untuk melaporkan pengukuran renin mengobati hipertensi: penggunaan renin dan aldosteron profil.
plasma sesuai untuk pasien dengan hipertensi kronis tanpa .

komplikasi, namun tidak memenuhi persyaratan untuk Am J Med 1973; 55: 261–274.
o

perawatan segera pada krisis hipertensi. Untuk m

mengakomodasi kebutuhan pengobatan cepat ini, kami 7. Laragh JH, Sealey JE, Niarchos AP, Pickering TG: vasocon The /

mendefinisikan di sini metode cepat untuk menilai respon a

jenis obat secara serial di mana agen antihipertensi yang h

spektrum striction-volume normotensi dan dalam patogenesis

ditargetkan secara khusus dari setiap kelas obat (yaitu, /

obat antirenin (R), dan obat volume antisodium (V)) r

dievaluasi oleh sedang dikelola dalam urutan file tunggal. hipertensi. Makan Proc 1982; 41: 2415–2423. t

Respon depressor atau kekurangannya, terhadap satu agen c

perwakilan dari setiap kelas obat tertentu, yang diberikan 8. Laragh JH: pelajaran Laragh untuk mengobati hipertensi: Pelajaran XV
l

secara individual selama periode yang relatif singkat -

e

dalam pengaturan perawatan akut, memberikan wawasan sebuah

HukumPoisseuille via perilaku sistem renin menciptakanvolume b

cepat tentang mekanisme hipertensi yang dapat s

memfasilitasi evaluasi diagnostik lebih lanjut dan persamaan vasokonstriksiyang mendukung semua normotensi atau t

pengobatan yang ditargetkan. . Sebagai contoh, penurunan hipertensi.

r

TD setelah dosis inhibitor ACE mendefinisikan hipertensi Am J Hypertens 2001; 14: 400–404.
c

yang bergantung pada renin-angio tensin, sedangkan t

kurangnya respon BP untuk kelas obat ini mengecualikan 1

9. Laragh JH, Sealey JE: Sistem renin-angiotensin-aldosteron 4

peran utama dari mekanisme ini, dan menunjukkan /

mekanisme volume natrium. Pada saat yang sama, strategi dan regulasi ginjal natrium dan kalium dan tekanan darah 1

baru ini menghindari penggunaan 1

nitroprusside dan dihydropyridine CCB, yang dapat homeostasis, di Windhager EE (ed): Handbook of Renal Physiology,
1

menurunkan tekanan darah tetapi menunda diagnosis 1

dan pengobatan definitif sambil menimbulkan risiko New York, Oxford University Press, 1992, 1409–1541. 5

tambahan, terutama dalam situasi kritis tertentu, yaitu 4

diseksi aorta, MI akut, atau hemor serebral. rhage. 10. Laragh JH, Ulick S, Januszewicz V, Kelly WG, Lieberman S:
/

Metabolisme elektrolit dan sekresi aldosteron padajinak dan
hipertensiganas. Ann Intern Med 1960; 53: 259–272.
11. Kasus DB, Atlas SA, Sullivan PA, Laragh JH: akut dankronis
pengobatan hipertensi berat dan ganas denganangiooral
kaptopril penghambat enzim pengubahtensin. Sirkulasi 1981; 64:
765–771.
12. Vaughan C, Dealnty N: Keadaan darurat hipertensi. Lancet 2000;
356: 411–417.
13. Laragh JH: pelajaran Laragh di patofisiologi untuk mengobati
hipertensi: Pelajaran XVI-XVIII, renin pengujian mengidentifikasi dua jenis
sebuah
hipertensi natrium Volume V dimediasi (PRA 0.65) dan renin
1166 PENGELOLAAN KRISES HIPERTENSIF AJH – November 2001 – VOL. 14, TIDAK. 11, BAGIAN 1
20. Symon L, Crockard HA, Dorsch NW, Branston NM, Juhasz J: Aliran
darah otak lokal dan reaktivitas vaskular dalam stroke stabil kronis
pada babun. Pukulan 1975; 6: 482–492.
21. Brott N, Lu M, Kothari R, Fagan SC, Frankel M, Grotta JC:
Hipertensi dan pengobatannya dalam percobaan stroke NINDS
rt-PA. Pukulan 199; 29: 1504–1509.
22. Kaste M, Fogelholm R, Erila T, Palomaki H, Murros K, Rissanen A:
Uji coba nimodipine acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo pada
stroke hemisfer iskemik akut. Pukulan 199; 29: 1504–1509.
23. Lisk D, Grotta J, Lamki L, Tran H, Taylor J, Molony D: Haruskah
hipertensi diobati setelah stroke akut ?: uji coba terkontrol secara
acak menggunakan tomografi komputasi emisi foton tunggal. Arch
Neurol 1993; 50: 855–862.
24. Muller F, Lartaud I, Bray L, Atkinson J, Janian P, Burlet C:
Pengobatan kronis dengan angiotensin I converting enzyme
inhibitor, per indopril, mengembalikan batas bawah autoregulasi
aliran darah otak pada tikus hipertensi renovaskular yang terjaga. J
Hypertens 1990; 8: 1037–1042.
25. Ram C, Meese R, Kaplan N, Devous MS, Forland S, Cutler R: Terapi
antihipertensi pada orang tua. Efek pada tekanan darah dan aliran
darah otak. Am J Med 1987; 82: 53–57.
26. Adams R, Powers W: Manajemen hipertensi pada perdarahan intra
otak akut. Crit Care Clin 199; 13: 131–161. 27. Feigin V, Rinkel G,
Algra A, Vermeulen M, vanGijn J: Antagonis kalsium pada pasien
dengan perdarahan subarachnoid aneursymal: tinjauan sistematis.
Neurologi 199; 50: 876–883.
28. Radhakrishnan D, Menon D: Efek hemodinamik nimodipine
intravena setelah perdarahan subarachnois aneurisma: implikasi
untuk pemantauan. Anestesi 199; 52: 489–500.
29. Porchet F, Chiolero R, de Tribolet N: Efek hipotensi nimo dipine
selama pengobatan untuk perdarahan subarachnoid aneurisma. Acta
Neurochir (Wien) 1995; 137: 62-69.
30. Hayashi M, Kobayashi H, Kawano H, Handa Y, Hirose S: ​Obati
hipertensi sistemik dan hipertensi intrakranial dalam kasus
perdarahan otak. Pukulan 1988; 19: 314–321.
31. Haley EJ, Kassell N, Torner J: Uji coba terkontrol secara acak dari
nicardipine intravena dosis tinggi pada perdarahan subarachnoid
aneurisma: laporan dari studi Cooperative Aneurysm. Operasi J
Neuro 1993; 78: 537–547.
32. Kincaid-Smith P: Malignant hypertension: mechanisms and
management. Pharmacol Ther 1980;9:245–269.
1
8
2
R dimediasi (PRA 0,65) masing-masing diobati dengan benar dengan obat
6
3
a
8
n
2 ti
-
b
V
y
at
g
a
u u
0
2
e
anti-R. Am J Hypertens 2001; 14: 491–503. 0
t 14. Davis BA, Crook JE, Vestal RE, Oates JA: Prevalensi hipertensi
renovas cular pada pasien dengan retinopati hipertensi derajat III
o
atau IV. N Engl J Med 1979; 301: 1273–1276.
n
15. Wallace J, Retribusi LL: Tekanan darah setelah stroke. JAMA
1981; 246: 2177–2180.
2
4
16. Powers W: Hipertensi akut setelah stroke: dasar ilmiah untuk
keputusan pengobatan. Neurologi 199; 43: 461–467.
F 17. Strandgaard S: Autoregulasi aliran darah otak pada pasien
hipertensi: pengaruh modifikasi dari pengobatan antihipertensi yang
e
berkepanjangan pada toleransi terhadap hipotensi akut yang
b
r
diinduksi obat. Kulasi Cir 1976; 53: 720–727.
18. Calhoun D, ​Oparil S: Pengobatan krisis hipertensi. N Engl J Med
u
1990; 323: 1177–1183.
19. Vidt D: Manajemen ruang gawat darurat untuk hipertensi urgensi
r
y
dan keadaan darurat. J Clin Hypertens 200; 111: 158–164.
33. Buhler FR, Laragh JH, Vaughan EDJ, Brunner HR, Gavras H, Baer
L: Antihypertensive action of propranolol: specific anti-renin re
sponses in high and normal renin forms of essential, renal, renovas
cular and malignant hypetension. Am J Cardiol 1973;35:511–522.
34. Tifft CP, Gavras H, Kershaw GR, Gavras I, Brunner HR, Liang C:
Converting enzyme inhibition in hypertensive emergencies. Ann
Intern Med 1979;90:43–47.
35. Hirschl M, Binder M, Bur A, Brunner M, Mullner M, Sterz F:
Clinical evaluation of different doses of intravenous enalaprilat in
patients with hypertensive crises. Arch Intern Med 1995;155:2217–
2223.
36. Griffith D, James I, Newbury P, Woollard M: The effect of beta
adrenergic receptor blocking drugs on cerebral blood flow. Br J Clin
Pharmacol 1979;7:491–494.
37. Pretre R, von Segresser L: Aortic dissection. Lancet 1997;349:
1461–1464.
38. Wheat M, Palmer R: Treatment of dissecting aneurysms of the aorta
without surgery. J Thoracic and Cardiovasc Surg 1965;50:364–373. 39.
Palmer R: in Laragh JH, and Seldon DF (eds): Frontiers in Hyper
tension Research: Vascular compliance and pulsatile flow as de
terminants of vascular injury, New York, Springer-Verlag, 1981;
396–400.
40. Friedrich J, Butterworth JI: Sodium nitroprusside: twenty years and
counting. Anesth Analg 1995;81:152–162.
41. Palmer R, Lasseter K: Nitroprusside and aortic dissecting aneurysm.
N Engl J Med 1976;294:1403–1404.
42. Rouby J, Gory G, Bourrelli B, Glaser P, Viars P: Resistance to
sodium nitroprusside in hypertensive patients. Crit Care Med 1982;
10:301–303.
43. Shepherd A, Irvine N: Differential hemodynamic and sympathoad
renal effects of sodium nitroprusside and hydralazine in hyperten
sive subjects. J Cardiovasc Pharmacol 1986;8:527–533.
44. Woodside JJ, Garner L, Bedford R, Sussman M, Miller E, Long
necker D: Captopril reduces the dose requirement for sodium nitro
prusside-induced hypotension. Anesthesiology 1984;80:413–417.
45. White S, Hall J: Control of hypertension with nifedipine in the
setting of aortic dissection. Chest 1985;88:781.
46. Ruzicka M, Leenen F: Relevance of intermittent increases in sym pathetic
activity for adverse outcome on short-acting calcium anta gonists, Brenner BM
(ed): Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, D
o
and Management, New York, Raven Press, 1995; 2815–2825. w
n
47. Agency for Health Care Policy and Research (abstr.) Heart Failure: 53. Cody RJ, Covit AB, Schaer GL, Laragh JH, Sealey JE, Feldschuh J: 1
l

o
1

Management of patients with left-ventricular systolic dysfunction. Sodium and water balance in chronic congestive heart failure. J Clin /
d
1

e
1

1994;11 (94-0612). d Invest 1986;77:1441–1452. 5

4
f

48. Pickering TG, Blumenfeld JD: Renovascular hypertension, in Bren r 54. Schrier RW: Pathogenesis of sodium and water retention in high 1
o

8
m

ner BM (ed): The Kidney, Philadelphia, WB Saunders Co, 1999; output and low-output cardiac failure, nephrotic syndrome, cirrho 6

h
3

8
2007–2034.
t

t
sis, and pregnancy (1). N Engl J Med 1988;319:1065–1072. 2

s b

49. Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J, Wilhelmsen L: Hormones 55. Schrier RW: Pathogenesis of sodium and water retention in high y

/ g
/

a
output and low-output cardiac failure, nephrotic syndrome, cirrho u

regulating cardiovascular function in patients with severe congestive c sis, and pregnancy (2). N Engl J Med 1988;319:1127–1134.
s
a

heart failure and their relation to mortality. Circulation 1990;82:

d

e
56. Francis G, Cohn J, Johnsong G, Rector T, Goldman S, Simon A: o

1730–1736.
m

i
Plasma norepinephrine, plasma renin activity, and congestive heart 2
c

50. Vantrimpont P, Rouleau J, Ciampi A, Harel F, DeChamplain J, .

o
failure. Circulation 1993;87:VI-40–VI-48.
u F

Bichet D: Two-year time course and significance of neurohumoral e

.
57. ACE inhibitor myocardial infarction collaborative group: Indica
b
c
r

activation in survival and ventricular enlargement (SAVE) study. u

o

m
tions for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial a

Eur Heart J 1998;19:1552–1563. r

/ y

a
infarction: systematic overview of the individual data from 100,000
51. Packer M, Medina N, Yushak M: Efficacy of captopril in low renin j
2

h 0

/ patients in randomized trials. Circulation 1998;97:2202–2212. 2

a
0

congestive heart failure: Importance of sustained reactive hyper r

58. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K,
t

i
Camm AJ: Effort of losartan compared with captopril on mortality
c
in patients with symptomatic heart failure: randomised trial—the
reninemia in distinguishing responders from nonresponders. Am J l losartan heart failure survival study ELITE II. Lancet 2000;355:
e

-
1582–1587.
Cardiol 1984;54:771–777. a
59. Pitt B, Segal R, Martinez FA, Meurers G: Randomized trial of
b
losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure
52. Packer M, Lee WH, Kessler P: Preservation of glomerular filtration (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997;
s
349:747–752.
t

r
60. Pitt B, Zannad F, Remme W, Cody R, Castaigne A, Perez A: The
a

rate in human heart failure by activation of the renin-angiotensin effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with
c
severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709–717.
t

/
61. van Vliet A: Spironolactone in congestive heart failure refactory
system. Circulation 1986;74:766–774. 1
to high dose loop diuretics and low dose angiotesin converting
4 enzyme inhibitor. Am J Cardiol 1993;71:21A–29A.
/

AJH–November 2001–VOL. 14, TIDAK. 11, PART 1 MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE CRISES 1167
62. Blumenfeld JD, Sealey JE, Alderman MH, Cohen H, Lappin R,
Catanzaro DF, Laragh JH: Plasma renin activity in the emergency
department and its independent association with acute myocardial
infarction. Am J Hypertens 2000;13:855–863.
63. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJJ, Cuddy
TE, Davis BR, Geltman EM, Goldman S, Flaker GC: Effect of
captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular
dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and
ventricular enlargement trial. N Engl J Med 1992;327:669–677.
64. Blumenfeld JD, Sealey JE, Mann SA, Bragat A, Marion R, Pecker
MS, Sotelo J, August P, Pickering TG: Beta-adrenergic receptor
blockade as a therapeutic approach for suppressing the renin-angio
tensin-aldosterone system in normotensive and hypertensive sub
jects. Am J Hypertens 1999;12:451–459.
65. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA: Effect of beta-blockade on
mortality among high-risk and low risk patients after myocardial
infarction. N Engl J Med 1998;339:489–497.
66. Chiarello M, Gold H, Leinbach R, Davis M, Maroko P: Comparison
between the effects of nitroprusside and nitroglycerin on ischemic
injury during acute myocardial infarction. Circulation 1976;54:766–
773.
67. Roberts R: Review of calcium antagonist trials in acute myocardial
infarction. Clin Cardiol 1989;12:III41–III47.
68. Becker RC, Caputo R, Ball S, Corrao JM, Baker S, Gore JM:
Hemorrhagic potential of combined diltiazem and recombinant tis
sue-type plasminogen activator administration. Am Heart J 1993;
126:11–14.
69. Legault C, Furberg CD, Wagenknecht LE, Rogers AT, Stump DA,
Coker L: Nimodipine neuroprotection in cardiac valve replacement:
report of an early terminated trial. Stroke 1996;27:593–598.
70. Hynynen M, Kuitunen A, Salmenpera M: Surgical bleeding and
 calcium antagonists. Br Med J 1996;312:313. 8

71. Lange R, Hillis L: Cardiovascular complications of cocaine use. N 6

Engl J Med 2001;345:351–358. 8

72. Pitts W, Lange R, Cigarroa J, Hillis L: Cocaine-induced 2

myocardial ischemia and infarction: pathophysiology, recognition, b

and manage ment. Prog Cardiovasc Dis 1997;40:65–76. y

73. Poon J, van den Buuse M: Autonomic mechanisms in the acute g

cardiovascular effects of cocaine in conscious rats. Eur J Pharmacol u

1998;363:147–152. e

74. Working group on high blood pressure in pregnancy: Report of t

the National High Blood Pressure Education Program Working o

Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol n

2000; 183:S1–S22. 2

75. Witlin AG, Sibai BM: Magnesium sulfate therapy in preeclampsia D 4

and eclampsia. Obstet Gynecol 1998;92:883–889. o

F

e
w
b

76. Pryde PG, Sedman AB, Nugent CE, Barr M, Jr: Angiotensin n
r

l u
o
a

converting enzyme inhibitor fetopathy. J Am Soc Nephrol 1993;3: a

r

d
y

1575–1582. e 2

d 0

2
77. Cockburn J, Moar V, Ouensted M, Redman C: Final report of study 0

on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment in m

the growth and development of the children. Lancet 1982;1:647–649.

h

78. Wasserstrum N: Nitroprusside in preeclampsia. Circulatory distress

p

and paradoxical bradycardia. Hypertension 1991;18:79–84.

/

79. Blumenfeld JD, Laragh JH: Renin system analysis: a rational c

method for the diagnosis and treatment of the individual patient with e

hypertension [In Process Citation]. Am J Hypertens 1998;11:894–

i

896.
.

80. Bolli P, Awann F, Buhler FR: Acute hypotensive response to p

post-synaptic alpha-blockade with prazosin in low and normal renin

o

hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1980;2:S399–S405

/

81. Atkin S, Jaker M, Beaty P, Quadrel M, Cuffie C, Soto-Greene M: j

Oral labetalol versus oral clonidine in the emergency treatment of r

severe hypertension. Am J Med Sci 1992;303:9–15.

l