Pusat kesehatan Masyarakat disingkat Puskesmas adalah Unit pelayanan

Teknis daerah yang di bentuk Sesuai dengan Permenkes nomor 43 tahun 2019
disebutkan prinsip penyelenggaraan Puskesmas meliputi paradigma
sehat,pertanggung jawaban wilayah, kemandirian masyarakat, pemerataan,
teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan dengan tujuan tercapainya
kecamatan sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang ; menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dasar secara komprenhensif, berkesinambungan dan
bermutu.puskesmas mengutamakan upaya promotif dan preventif berorientasi pada
keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas, dan pengunjung.
Menjalankan prinsip koordinasi, dan kerjasama lintas program, dan lintas sektor,
melakukan pencatatan, baik rekam medik dan kegiatan. Melaksanakan penafisan
rujukan sesuai dengan indikasi media dan sistem rujukan dan senantiasa
meningkatkan kompetensi petugas.
Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan
tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait. Mutu puskesmas menjadi
rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas yang bermutu sesuai dengan
harapan. Manual ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas
Totomulyo. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam
manual ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional puskesmas.
Sistem manajemen mutu berlaku tanggal 2 Januari 2021.

1
By: Budiarsanam@gmail.com
 BAB II
Sistem Manajemen Mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan

A. Persyaratan Umum
Upaya mutu dan kinerja yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggara upaya kesehatan masyarakat dan sistem
pelayanan klinis UPTD P Puskesmas Non Rawat Inap Totokaton menetapkan
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses – proses penyelengaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan
klinis, yang meliputi, kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan,kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
beradasarkan analisis hasil survei kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal
maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan dan verfikasi terhadap proses pelayanan dan hasil hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
1. Sistem pengendalian dokumen
Pengendalian dokumen yang dilaksanakan oleh Kepala Tata Usaha UPTD
Puskesmas Non Rawat Inap Totokaton. Sistem manajemen mutu mensyaratkan
suatu pengendalian dokumen, dokumen meliputi dokumen eksternal yang
merupakan regulasi Regulasi atau kebijakan kebijakan yang terkait maupun
input atau masukan dari masyarakat yang merupakan suatu harapan harapan
terhadap suatu produk atau output penyelenggaraan puskesmas.dokumen juga
merupakan dokumen internal, berupa dokumen perencanaaan, surat keputusan
pimpinan, pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, instruksi kerja dll.
Pengendalian dokumen
a. Pengertian dokumen adalah ; semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan untuk memenuhi

2
By: Budiarsanam@gmail.com
 instrumen akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar
dan kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur
dokumen yang ada dalm instrumen akreditasi puskesmas/fasilitaspelayanan
kesehatan primer.
b. Pengendalian dokumen adalah : sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi
puskesmas.
c. Catatan/rekaman adalah ; jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan
dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaanya.
d. Pengendalian dokumen disusun SOP dan diatur didalam kebijakan
pengendalian dokumen untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan.

1) Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit

2) Menelaah dan memperbaharui sebagaimana perlu dan persetujuan ulang
dokumen
3) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
terindentifikasi
4) Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat
diterapkan tersedia ditempat pengguna.
5) Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
diidentifikasi.
6) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencaanan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan.
7) Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadarluarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk
maksud apapun.

C. Pengendalian Rekaman
1. Pengendalian rekam implementasi pelaksanaan kegiatan disimpan oleh
pelaksana kegiatan dan penaggungjawab program. Dokumen juga berupa

3
By: Budiarsanam@gmail.com
 rekaman, dokumen hasil audit dan upaya perbaikan kesemua dokumen ini
harus terkendali Pengendalian rekaman :
a. Pengertian dokumen adalah ; semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan untuk memenuhi
instrumen akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar
dan kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur
dokumen yang ada dalm instrumen akreditasi
puskesmas/fasilitaspelayanan kesehatan primer.
b. Rekaman adalah ; dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan
puskesmas//fasilitaspelayanan kesehatan primer untuk peningkatan mutu.
c. Pengendalian rekaman adalah ; sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi
puskesmas.catatan/rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan
dikendalikan dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk
pengelolaanya. Catatan/rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti
kesesuaian terhadap pesyaratan dan bukti operasional yang efektif dari
sistem manajemen mutu harus dikendalikan.organisasi harus menetapkan
SPO terdokumntasi untuk menefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan
dan pemusnahan. Catatan/rekaman harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat di akses kembali.
Untuk memperjelas dokumen akreditasi puskesmas dilengkapi dengan
contoh contoh dokumen didalam pedoman terkait namun didalam
pelaksanaannya diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk
disesuaikan dengan isi langkah pelayanann yang dilakukan di puskesmas.
Pedoman penyusunan dokumen memberikan contoh cara pembuatan
dokumen bukan memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai
dengan langkah langkah yang dilakukan didalam organisasi.
2. Penataan dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas
dikelompokkan masing masing bab kelompok pelayanan dan upaya dengan

4
By: Budiarsanam@gmail.com
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah pilah dalam bentuk tata
dokumen.Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku maka urutan
dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam
buku.
Dokumen sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Totokaton berlaku bagi semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja
proses yang berkaitan dengan kesehatan. Semua personil bertanggungjawab
untuk melaksanakan dan meninjau dokumen yang terkait dengan tugasnya
masing masing.
Dokumen terkait
1. Prosedur pengendalian dokumen
2. Prosedur pengendalian rekaman

5
By: Budiarsanam@gmail.com
 BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggungjawab upaya, penanggung jawab pelayanan
klinis dan seluruh karyawan puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus kepada pelanggan

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
Dokumen terkait :
Prosedur kepuasan pelanggan
Prosedur penanganan pengaduan

C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Totokaton
berkomitmen untuk :
1 Melaksanakan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK-BLUD)
2 Melaksanakan akreditasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned
Totomulyo
3 Melaksanakan service excellent/pelayanan prima di UPTD Puskesmas
Non Rawat Inap Totokaton
4 Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
Dokumen terkait :
Prosedur tinjauan manajemen
Prosedur pemantauan kinerja dan tindakan pencegahan.

6
By: Budiarsanam@gmail.com
D. Perencanaan sistem manajemen mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator – indikator pelayanan klinis, indikator
penyelengaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Dokumen terkait :`
1. RENSTRA
2. RUK
3. RPK

E. Tanggungjawab, wewenang dan Komunikasi

Tanggungjawab wewenang dan komunikasi mulai dari kepala,wakil
manajemen mutu/penanggungjawab mutu, penanggungjawab upaya,
tanggungjawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan dalam peningkatan
mutu. Tugas, tanggung jawab dan wewenang karyawan/pimpinan diatur
dengan jelas dan terdokumentasi, khususnya karyawan yang melaksanakan
pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
1. setiap pejabat struktural dan karyawan dipastikan memahami tugas
tanggung jawab dan wewenangnya
2. uraian tugas tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh pejabat
struktural secara hirarki
3. dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh sub bagian kepegawaian
4. dokumen uraian tugas harus dikendalikan isinya diperbaharui jika
terjadi perubahan pekerjaan.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada didalam struktur
organisasi pada masing masing pekerjaan.
6. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh pejabat
puskesmas dan bagian kepegawaian.
Dokumen terkait :
Tugas pokok dan fungsi

7
By: Budiarsanam@gmail.com
 Struktur organisasi

F. Wakil manajemen (manajement representative)

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas.
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan.
Dokumen terkait
Uraian tugas dan tanggung jawab wakil manajemen.

G. Komunikasi internal
1. Komunikasi internal antar pemimpin dengan karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja.
Karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan
menekankan hal-hal sbb ;
a. Kepala Puskesmas Non Rawat Inap Totokaton mengupayakan agar
komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target target
pekerjaan yang ingin dicapai.
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan.
Dokumen terkait :
Prosedur komunikasi internal

8
By: Budiarsanam@gmail.com
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksanaan tentang permasalahan permasalahan yang terkait
dengan implementasi sistem manajemen mutu, penerapan sasaran/indikator mutu
dan kinerja serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja
puskesmas.Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit
kerja antar unit kerja untuk masalah masalah yang bersifat teknis dan operasional
yang dilakukan baik terjadwal (minimal dua kali dalam setahun) maupun
incidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan
permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara
periodic juga perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada
dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan
manajamen atau pertemuan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan
tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas
penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

1. Agenda tinjauan manajemen mencakup anatar lain sbb ;
a. Hasil audit internal
b. Umpan balik/keluhan pelanggan
c. Kinerja proses/hasil pelayanan
d. Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator indikator kinerja
e. Tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan
f. Tindaklanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
g. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
h. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
i. Perubahan yang perlu dilakukan perubahan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan/penyelenggara upaya puskesmas.

9
By: Budiarsanam@gmail.com
 2. Agenda Pertemuan Tinjauan manajemen
a. Pembukaan oleh Wakil manajemen Mutu
b. Arahan dari Kepala Puskesmas
c. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
d. Perubahan hasil audit internal
e. Umpan balik/keluhan pelanggan
f. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
g. Hasil penilaian kinerja
h. Masalah masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
i. Rencana perbaikan /perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
j. Rekomendasi perbaikan
k. Penutup.

3. Langkah – langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

a. Penanggungjawab manajemen mutu bersama kepala puskesmas
mempersiapkan pertemuan/tinjauan manajemen yang meliputi ; rencana
waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang.
b. Penanggungjawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
c. Penanggungjawab manajemen mutu memimpin pertemuan, tinjauan
manajemen ; melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses
paparan/diskusi selama pertemuan berlangsung
d. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan
sesudah pertemuan tinjauan manajemen.
Dokumen terkait
Prosedur tinjauan manajemen

C. Luaran Tinjauan manajemen

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan ;
1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan

10
By: Budiarsanam@gmail.com
 2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
3. Identifikasi perubahan perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan.
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan efektif.

BAB V.
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

11
By: Budiarsanam@gmail.com
 Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraannya pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan
yang harus dimiliki oleh puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan
ketersediaan yang ada di puskesmas
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulang Bawang Barat untuk rencana pengadaan atau pengadaan
sendiri oleh puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh puskesmas dikelola oleh
bendahara/penyimpan barang (buku inventaris dan kartu inventaris barang)
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan disertai pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP pemakaian, SOP
pemeliharaan, jadwal pemeliharaan)
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis
kegiatan dan bersama sasaran/target yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
UKM maupun UKP/pelayanan klinis. Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas
Kesehatan Tulang Bawang Barat atau melalui pembelian sendiri dengan
anggaran yang ada di Puseksmas sesuai peraturan yang berlaku.
Dokumen terkait
 Prosedur pengelolaan dan pemeliharaan barang

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan
yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis
pendidikan dan kompetensi).

12
By: Budiarsanam@gmail.com
 2. Proses Pemenuhan Kebutuhan
Proses rekrutmen tidak bias dilakukan sendiri oleh puskesmas, sehingga
kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Tulang Bawang Barat untuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya
menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat.Proses
pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang
Bawang Barat meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau peningkatan
kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian.
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi
masing masing pegawai dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas baik tugas
secara fungsional maupun tugas secara structural/pemegang program seperti
yang tertuang dalam struktur organisasi puskesmas yang telah ditetapkan oleh
bupati Tulang Bawang Barat.
4. Pengarahan dan pengendalian
Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring
dan evaluasi secara secara berkala terhadap pelaksanaan tugas masing masing
pegawai dalam kegiatan lokakarya mini dll. Hal ini dilakukan juga dalam
rangka meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas
maupun antar unit kerja/pelayanan.
Dokumen terkait
Prosedur evaluasi dan penilaian kinerja

C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten, misal untuk alat
kesehatan maka tanggungjawab petugas dengan pendidikan ATEM, mebeuler dan
alat kantor lainnya oleh teknisi dan gedung perkantoran serta sejenisnya oleh
tenaga kebersihan.Jadwal dipasang disetiap ruang dan setiap petugas yang telah
melakukan pemeliharaan wajib mengisi jadwal tersebut sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.

13
By: Budiarsanam@gmail.com
D. Lingkungan Kerja
Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih serta
mengupayakan penghematan dilakukan dengan mengadakan tenaga khusus
kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas dan jadwal kegiatan yang jelas.
Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklis
kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap selesai melaksanakan kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggungjawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban lingkungan puksesmas.

Dokumen terkait
Prosedur pemeliharaan sarana dan prasarana

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

14
By: Budiarsanam@gmail.com
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
a. Perencanaan UKM :
1) Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya,
umpan balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat,
peluang pengembangan/inovasi dan kebijakan daerah.
2) Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama anatara
penanggungjawab UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan
kegiatan UKM.
3) Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat
5 W1H (what, who, why, when, where, How)
4) Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
puskesmas oleh tim PTP.
5) Untuk perencanaan Tahun berjalan setelah diketahui persetujuan
anggaran dilakukan bersama antara pj UKM dan pelaksana dengan
skala prioritas yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan.
6) Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA
bulanan
b. Akses UKM
1) Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui
pertemuan lokakaryamini, lintas sektor, pertemuan lintas sektor tingkat
kecamatan,.
2) Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
3) Informasi umpan balikdiperoleh melalui sms, kotak saran, SMD/MMD,
survey kepuasan, atau wawancara langsung setelah pelaksanaan
kegiatan.
c. Pengukuran kinerja UKM :
1) Pengukuran kinerja UKM dilakukan berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing

15
By: Budiarsanam@gmail.com
 UKM di Puskesmas, mengacu kepada SPM dan Kebijakan Dinkes
Kabupaten Tulang Bawang Barat.
2) Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara
berkesinambungan.
3) Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap
bulan oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang
dilaksanakan maksimal 1 minggu sebelum pelaksanaan lokakarya
mini bulanan.
Dokumen terkait :
Rekaman kebutuhan masyarakat,Renstra,RUK,RPK.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program
masing masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis
wilayah (by name by addres).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan
sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi, ketepatan sasaran
kegiatan. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera
melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan
mengubah sasaran atau tindakan korektif pada kegiatan berikutnya.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi atau
kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan
melalui sms atau telpon.

3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

16
By: Budiarsanam@gmail.com
 1) Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.
2) Penanaggungjawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang
telah disusun dan berdasarkan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
3) Penanggungjawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Pelaksan menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
penanggungjawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
2) Penanggungjawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan, dan SOP kegiatan.
3) Secara samplingdan berkala penanggungjawab melakukan observasi
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar tilik.
c. Identifikasi dan mampu telusur.
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tindaklanjut seluruh kegiatan
termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggungjawab dan
pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas
seluruh kegiatan masing masing upaya, baik telusur system maupu telusur
dokumen.
d. Hak dan Kewajiban sasaran.
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetpakan hak dan
kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas.
e. Manajemen resiko dan keselamatan.
Manajemen resiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan resiko dilakukan dalam suatu organisasi secara menyeluruh.

17
By: Budiarsanam@gmail.com
 Manajemen resiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan
terjadinya resiko yang bias terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen resiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan
lingkup manajemen dengan criteria 3H1P (high risk, high volume, high
cost, potensial problem). Hasil evaluasi resiko untuk menentukan perlu atau
tidak tindakan perbaikan/tindaklanjut. Tindakan perbaikan bias berupa
perbaikan input, proses atau perbaikan output.
Analisis resiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan diarea prioritas,
dengan menggunakan metode FMEA (value Mode and effect analysis/atau
analisis modus kegagalan dan dampaknya (AMKD). Resiko yang telah
diidentifikasi kemudian ditetapkan preventif atau pencegahan agar
kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan sebuah indikator yang bias diukur dan menggambarkan suatu
kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatannya.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuisioner terhadap sasaran
setiap UKM secara berkala minimal satu tahun sekali. Kepuasan
pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek
kepuasan pelanggan. Kuisioner dibagikan kepada pelanggan UKM
melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai. Data diolah dan
dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui
desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui
pemasangan di papan informasi.

2) Audit Internal

18
By: Budiarsanam@gmail.com
 Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap
prosedur, sarana prasarana, SDM, dan hasil pada unit unit pelayanan
yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya.Audit internal
dilakukan minimal satu bulan setelah setelah implementasi dari SOP
yang ditetapkan dan diulang kembali untuk jangka waktu minimal 2
tahun. Tahapan pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan
penyusunan instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal,
pelaksanaan audit, analisis data dan pembahasan penyusunan tindak
lanjut. Hasil/tindaklanjut audit internal menjadi bahan masukan rapat
tinjauan manajemen.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan Sop upaya
yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat
monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau kecendrungan
tidak tercapainya tujuan, maka bias segera dilakukan perbaikan.
Perbaikan yang bias dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan
metode, sasaran, SOP dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan
tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan
tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program
melalui pertemuan lokakarya mini internal/bulanan dan lokakarya lintas
sektor/3 bulan sekali dengan menggunakan indikator kinerja proses
yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan
indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui
apakah target tercapai dan bandingkan kecendrungan dengan
pencapaian tahun sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

19
By: Budiarsanam@gmail.com
 Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun sebelumnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan.
d. Analisis Data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah
prioritas.tentukan penyebab masalah, tentukan alternative pemecahan
masalah buat keputusan pemecahan masalah, yang akan direncanakan
untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat
puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan/siklus ; perencanaan,
pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaran secara
terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal hasil monitoring indikator kinerja dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
g. Tindakan Preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan
tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan
antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.

B. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP/pelayanan klinis)

1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien

20
By: Budiarsanam@gmail.com
 e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien.
4. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien ;
a. Penilaian indikator / kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pasien
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif.

21
By: Budiarsanam@gmail.com
 BAB VII
PENUTUP
Demikian pedoman ini disusun sebagai pedoman bagi semua unit terkait dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

22
By: Budiarsanam@gmail.com