FORMAT XIV.

Lembar Pernyataan Keaslian

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini menyatakan "KEASLIAN" bahwa karya inovatif dengan karya

____________________________________________________________ yang dibuat oleh:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Demikian surat pernyataan kami buat untuk keperluan pengajuan penilaian karya inovatif
pengawas sekolah, yang merupakan bagian dari kewajiban peningkatan karir profesionalisme
pengawas sekolah.

…………………………. , 20 ……
Koordinator Pengawas, *)

________________________
NIP.

Catatan:
*) bagi karya koordinator pengawas sekolah pernyataan dibuat oleh Kepala Dinas
Pendidikan atau pejabat yang ditunjuk