Bab 3

Data Klinis

3.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 26 tahun

Alamat : Jalan Kresek No. 1, RT 001, RW 008

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu RT

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Kewarganegaraan : Indonesia

Status Pernikahan : Menikah

3.2. Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada hari Rabu, 05 Agustus 2020, pukul 09.00 WIB di puskesmas
ST. Autoanamnesis dilakukan kepada pasien pada setiap kunjungan di tempat tinggal paien
sesuai alamat.
3.2.1. Keluhan
Keluhan Utama : Kesemutan pada kedua tangan.
Keluhan Tambahan : Lemas, banyak buang air kecil (BAK), banyak makan, mata buram,
penurunan berat badan, sering haus
3.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien perempuan berusia 26 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan kesemutan pada
kedua tangan yang dirasakan sejak 9 bulan yang lalu. Gejala yang di rasakan oleh pasien
hilang timbul, dan semakin memberat bila digunakan untuk menggenggam benda dalam
waktu yang lama. Keluhan tersebut dirasakan menjalar dari area telapak tangan ke arah jari
pasien. Sebelum merasakan keluhan tersebut pasien mengeluhkan lemas, keluhan lemas
pasien sudah sejak 1 tahun yang lalu, lemas dirasakan di seluruh tubuh, keluhan tersebut tidak
membaik dengan istirahat, tidak ada yang memperberat ataupun memperingan keluhannya.
Pasien juga mengeluhkan sering merasa haus, keluhan ini timbul bersamaan dengan lemas,

1
pasien mengatakan Ia jadi banyak minum sehingga pasien jadi sering BAK. Pasien juga
sering bangun untuk buang air kecil sekitar 4-5 kali sehingga mengganggu waktu tidur
pasien. BAK pasien lancar dan tuntas, pasien tidak ada anyang-anyangan atau pun merasakan
nyeri saat BAK. Keluhan mata buram pernah di keluhkan pasien 9 bulan yang lalu. Buang air
besar (BAB) pasien satu kali sehari, lancar, tidak ada lendir dan tidak ada darah.
Delapan bulan yang lalu pasien pernah di rawat di rumah sakit karena di diagnosis
menderita demam berdarah. Pada saat dilakukannya pemeriksaan darah lengkap dan gula
darah, hasil pemeriksaannya gula darah sewaktu pasien tersebut 350 mg/dL, sehingga pasien
dilakukan pemeriksaan lanjutan gula darah puasa hasilnya 190 mg/dL dan HbA1c hasilnya
8%, pasien tersebut didiagnosis menderita diabetes melitus dan diberikan terapi oleh dokter
untuk menurunkan gula darah pasien tersebut.

3.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat DM : Disangkal
2. Riwayat HT : Disangkal
3. Riwayat stroke : Disangkal
4. Penyakit jantung : Disangkal
5. Riwayat asma : Disangkal
6. Riwayat infeksi kronik : Disangkal
7. Riwayat keganasan : Disangkal
8. Riwayat operasi : Disangkal
9. Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal

3.2.4. Riwayat penyakit Keluarga

1. Riwayat DM : Ayah pasien DM (+)
2. Riwayat HT : Disangkal
3. Riwayat stroke : Disangkal
4. Penyakit jantung : Disangkal
5. Riwayat asma : Disangkal
6. Riwayat infeksi kronik : Disangkal
7. Riwayat keganasan : Disangkal
8. Riwayat operasi : Disangkal
9. Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal

3.2.5. Riwayat Pengobatan

Pasien sudah menjalani pengobatan DM sejak 8 bulan yang lalu, obat yang di konsumsi
pasien adalah metformin dan glibenklamid. Metformin dikonsumsi pasien dengan dosis 3 x

2
500 mg dan glibenklamid dengan dosis 2,5 mg 1 x 2,5 mg. Semenjak 8 bulan yang lalu,
pasien tidak patuh minum obat dan jarang kontrol ke puskesmas.

3.2.6. Riwayat Kebiasaan

Waktu tidur pasien 7-8 jam sehari tapi terganggu karena sering terbangun 4-5 kali. Pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga, ia juga jarang berolahraga. Pasien tidak merokok ataupun
minum minuman beralkohol.

3.2.7. Riwayat Pola Makan

Sebelum sakit : Pasien makan 5 kali sehari dengan 3 porsi makan besar dan 2 kali selingan.
Menu makan pasien terdiri dari ikan goreng dan sayur, pasien mengaku sering makan wafer,
gorengan, dan mengonsumsi minuman manis seperti teh dalam kemasan. Porsi nasi pasien
sekali makan berkisar 2-3 centong nasi.
Setelah sakit : Pasien setelah didiagnosis diabetes melitus, pasien mulai mengurangi
konsumsi minuman manis, porsi makan pasien tetap sekitar 4-5 kali sehari, dengan 2-3
centong nasi setiap kali makan, lauk yang dikonsumsi bervariasi. Pasien juga suka
mengonsumsi jajanan seperti gorengan.

3.2.8. Riwayat Kehamilan

Selama kehamilan pasien rutin memeriksakan kehamilannya dan pasien tidak pernah sakit
atau di rawat di rumah sakit. Riwayat demam, keputihan, infeksi saluran kencing, darah
tinggi, kencing manis, trauma, perdarahan, anemia, penyakit jantung, penyakit paru saat
hamil disangkal. Riwayat merokok, minum alkohol, dan minum jamu saat kehamilan juga
disangkal. Pasien mengatakan melakukan imunisasi tetanus toksoid 3 kali.

3.2.9. Riwayat Haid

Pasien pertama menstruasi pada sekitar umur 13-14 tahun, siklusnya teratur 28 hari, setiap
bulan menstruasi sekitar 6-7 hari.

3.2.10. Riwayat Persalinan

Lahir bayi dari ibu usia 24 tahun, dengan usia kehamilan 9 bulan, lahir secara spontan dengan
dibantu vakum dan di tolong oleh dokter. Ketuban dipecahkan saat persalinan, bayi lahir
langsung menangis dengan berat badan lahir 4000 gram dengan panjang badan 52 cm dan
tidak terdapat kelainan bawaan.

3
3.3. Pameriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik lengkap dilakukan pada hari Kamis, 6 Agustus 2020 pukul 12.00 WIB di
rumah pasien.

3.2.1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6.
Tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 84x/menit, isi cukup, kuat angkat normal
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36oC
Status Gizi
BB : 72 kg
TB : 157 cm
IMT : 29.26m2
Status gizi : Obesitas grade 1

Pemeriksaan Sistem
Kepala :
 Normocephal, rambut berwarna hitam beruban, distribusi merata, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

Mata :
 Pupil isokor, diameter 3-4 mm, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-), nistagmus +/+

Hidung :
 Bentuk normal, deviasi (-), simetris, sekret (-/-)

Telinga :
 Bentuk danukuran normal, liang telinga lapang, sekret (-/-), serumen (-/-).

Mulut :
 Mukosa oral tidak kering. sianosis (-), stomatitis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
hiperemis (-)

4
Leher :
 Simetris, trakea di tengah, deviasi (-), pembesaran KGB (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula kiri
Perkusi : Batas jantung kanan : ICS 4 parasternal kanan
Batas jantung atas : ICS 2 parasternal
Batas jantung kiri : ICS 5 midclavicula kiri
Auskultasi : BJ I–II murni reguler

Paru

Inspeksi : Simetris hemitoraks kanan-kiri saat statis dan dinamis

Palpasi : Simetris hemitorak kanan-kiri pada fremitus fokal dan taktil
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Permukaan cembung

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada keempat quadran abdomen
Palpasi : NT/NK/NL : -/-/-. Hepar, lien, ginjal sulit diraba.

Anus dan genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas dan tulang belakang : akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2 detik,
tulang belakang dalam batas normal

Kulit : tidak tampak kelainan

Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran

5
Pemeriksaan Neurologis

 Fungsi Luhur
o Orientasi : baik
o Kesadaran : Compos Mentis
o GCS : E4V5M6 = 15
o Daya ingat : baik
o Gangguan berbicara : Tidak ditemukan
o Gangguan berbahasa : Tidak ditemukan
 Rangsang Meningeal
o Kaku kuduk : (-)
o Brudzinsky I : (-)
o Brudzinsky II : (-)
o Brudzinsky III : (-)
o Brudzinsky IV : (-)
o Kernig :>135°

6
Saraf Kranialis
PEMERIKSAAN DEXTRA SINISTRA
Nervus Olfactorius (N. I)
Daya penghidu Normosmia Normosmia
Nervus Opticus (N. II)
Visus Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus Occulomotorius (N. III), Nervus Trochlearis (N. IV), Nervus

Abducens (N. VI)
Kedudukan bola mata Simetris, letak Simetris, letak
ditengah ditengah
Gerakan bola mata Normal Normal
Pupil (bentuk & ukuran) Bulat, Ø 3 mm Bulat, Ø 3 mm
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tak langsung (+) (+)
Strabismus divergen (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Nistagmus (+) (+)
Doll’s eye Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus Trigeminus (N. V)
Sensorik (cabang
ophtalmicus, maxillaris, Normal Normal
mandibularis)
Motorik (membuka mulut,
menggerakan rahang, Normal Normal
menggigit)
Nervus Fascialis (N. VII)
Raut wajah tertinggal (-) (-)
Kerutan kulit dahi Normal Normal
Mengangkat alis Normal Normal
Sulcus nasolabialis Normal Normal
Menggembungkan pipi Normal Normal
Menyeringai Sudut mulut normal Sudut mulut normal
Menutup mata Normal Normal
Chovstek sign (-) (-)

7
 Nervus Vestibulo-Cochlearis (N. VIII)
Test pendengaran Dalam batas normal Dalam batas normal
Test penala Normal Normal
Test romberg (-) (-)
Test Romberg dipertajam Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus Glossopharyngeus (N. IX), Nervus Vagus (N. X)
Palatum molle Simetris
Arkus faring Simetris
Uvula Ditengah
Disartria (-)
Arkus faring Simetris
Bersuara (+)
Menelan Normal
Nervus Accesorius (N. XI)
Menoleh kanan-kiri Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal
Nervus Hipoglossus (N. XII)
Sikap lidah Normal, fasikulasi (-), tremor (-)
Menjulurkan lidah Normal
Pergerakan lidah Normal

o Pemeriksaan Motorik
o Trofi otot : Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
o Tonus otot : Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
o Kekuatan : 5555 5555
5555 5555

o Pemeriksaan Sensorik : + +
+ +

o Refleks Fisiologis
o Biceps : ++ / ++

8
 o Triceps : ++ / ++
o Patella : ++ / ++
o Achilles : ++ / ++
o Refleks Patologis
o Hoffman-Tromner : - / -
o Babinski :-/-
o Chaddock : - /-
o Oppenheim :-/-
o Gordon :-/-
o Schaefer :-/-
o Klonus kaki :-/-
o Klonus paha :-/-

o Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan raba halus : +/+
Pemeriksaan tajam tumpul : +/+
Pemeriksaan suhu : +/+

9
3.4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan pada tanggal 6 Januari 2020 di laboratorium rumah sakit.
Pemeriksaan yang dilakukan berupa hematologi lengkap, GDS, dan HbA1c.

Tabel 3.1 Hasil lab darah 6 Januari 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi Lengkap
Hemoglobin 13.2 11.7-15.5 g/dl
Hematokrit 40 40-48 %
Eritrosit 5.1 4.7-6.1 106/
Leukosit 5200 5000-11000 /
Trombosit 230.000 150.000 – 400.000 /
LED 17 0 – 15 mm/jam
Hitung jenis
Eosinofil 2 1–3 %
Basofil 0 0–1 %
Neutrofil 50 50-50 %
Limfosit 40 20 – 40 %
Monosit 6 2-8 %
Nilai Eritrosit
MCV 82 80-100 %
MCH 22 26-34 %
MCHC 31 31 – 37 %
Kadar Gula
GDS 350 70-200 mg/dL
HbA1c 8 4-6.5 %

Tabel 3. 2 Pemeriksaan penunjang berdasarkan status puskesmas

Tanggal Pemeriksaan Hasil

6 Januari 2020 Gula darah sewaktu 284 mg/dL
3 April 2020 Gula darah sewaktu 277 mg/dL

3.5. Diagnosis
Neuropati perifer e.c Diabetes melitus type II
Obesitas Grede I

3.6. Terapi yang telah diberikan di puskesmas

Metformin 500 mg 3 x 1

10
Glibenklamid 2,5 mg 1x1

Non-farmakologis:
⁻ Menyarankan Ny. A untuk kontrol rutin ke puskesmas minimal 1x/bulan.
⁻ Merujuk Ny A ke RSUD ST untuk konsultasi dengan dokter saraf.

11