KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

LEMBAR PEMINJAMAN ALAT / BAHAN

LABORATORIUM KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DAN KRITIS

Nama Tindakan/ Mata Kuliah : ..............................................................................

Hari / Tanggal Tindakan/Jam : ..............................................................................
Dosen Pengajar : ..............................................................................
Kelompok / Nama Ketua : ..............................................................................

Jumlah Keterangan
NO Nama Alat
Peminjaman Pemulangan Peminjaman Pemulangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Diketahui Oleh : Jember, 2014

Dosen Pengajar Peminjam

............................... ...............................
NIP. NIM.

Disetujui Oleh:
PLP Laboratorium Keperawatan Klinik
Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember

Eko Wahyu Nugroho, Amd. Kep

NIP. 19860214 200801 1001
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
 Dosen Pengajar
LEMBAR PEMINJAMAN ALAT / INVENTARIS : ..............................................
LABORATORIUM KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DAN ........
KRITIS Kelompok / Nama Ketua
UNIVERSITAS JEMBER : ..............................................
........
Nama Tindakan/ Mata Kuliah Jumlah
NO Nama Alat
: .............................................. Peminjaman Pemulang
........ 1
Hari / Tanggal Tindakan 2
: .............................................. 3
........ 4
Dosen Pengajar 5
: .............................................. 6
........
7
Kelompok / Nama Ketua
8
: ..............................................
9
........
10
Jumlah
NO Nama Alat Diketahui Oleh :
Peminjaman Pemulangan
Jember, 2014
1 Dosen Pengajar
2 Peminjam
3
4
5 ...............................
6 ...............................
7 NIP
8 NIM
9
10 Disetujui Oleh:
Diketahui Oleh : Tekhnisi Laboratorium Keperawatan Klinik
Jember, 2014 Fakultas Keperawatan Universitas Jember
Dosen Pengajar
Peminjam

Eko Wahyu Nugroho, Amd. Kep

............................... NIP. 19860214 200801 1001
...............................
NIP
NIM

Disetujui Oleh:
Tekhnisi Laboratorium Keperawatan Klinik
Fakultas Keperawatan Universitas Jember

Eko Wahyu Nugroho, Amd. Kep

NIP. 19860214 200801 1001
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

LEMBAR PEMINJAMAN ALAT / INVENTARIS

LABORATORIUM KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DAN
KRITIS
UNIVERSITAS JEMBER

Nama Tindakan/ Mata Kuliah

: ..............................................
........
Hari / Tanggal Tindakan
: ..............................................
........