PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KANTOR KEPALA DESA MANDU DALAM

KECAMATAN SANGKULIRANG
Alamat :Jl.Guang-guang RT.06 Desa Mandu Dalam Kec. Sangkulirang, Kode Pos : 75384

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN DAN PEMILIKAN TANAH,

BANGUNAN DAN TANAMAN DI ATAS TANAH NEGARA

Pada hari ini Selasa tanggal 26 bulan September tahun 2016 (26/09/2016), telah menghadap di
hadapan saya, Rahmat selaku Kepala Desa Mandu Dalam dengan di hadiri oleh saksi-saksi yang
saya kenal atau dikenalkan kepada saya dan akan disebut dibagian akhir surat keterangan ini,
bahwa :

Nama : ALNI ARDI

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Technical Estate Manager
Alamat Lengkap (sesuai KTP) : Dusun XI Komplek Veteran
Blok G No. 14, Medan Estate Medan
Alamat Korespondensi : Site Kelolokan, Kec. Sangkulirang, Kab Kutai Timur
Kalimantan Timur

Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya ALNI ARDI (atas nama

PT. TANJUNGMANIS ARTA LESTARI) tersebut di atas telah menguasai tanah negara,
dimana bidang tanah yang dimohon benar-benar tidak ada keberatan dari pihak lain dan tidak ada
penguasaan dan perizinan pihak lain dan di dalam bidang tersebut beserta bangunan/tanaman di
atas tanah tersebut sejak tahun 2010 yang dibuktikan dengan :

1. Akte Pendirian Badan Hukum
2. Akte Perubahan Terakhir
3. Izin Lokasi
4. Perpanjangan Izin Lokasi
5. Izin Usaha Perkebunan
6. Izin Pembukaan Lahan
7. NPWP
8. Kadasteral/Peta Bidang Tanah
9. Surat Dukungan Desa
Sebagaimana terlampir pada surat keterangan ini
: No. 30 Tgl 30 September 2010 Notaris Wijanto
Suwongso, SH
: No. 30 Tgl 18 Maret 2014 Notaris P. Suandi
Halim, SH
: 525.26/K.888/HK/X/2010
: 525.26/K.262/HK/III/2016 :
: 188.4.45/046/Eko.1-III/2011
: 525.26/K.448/HK/VI/2011
: 02. 930. 699. 0-022. 000
: 09/PB – 64.200/VIII/ 2016
:
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KANTOR KEPALA DESA MANDU DALAM
KECAMATAN SANGKULIRANG
Alamat :Jl.Guang-guang RT.06 Desa Mandu Dalam Kec. Sangkulirang, Kode Pos : 75384

Berdasarkan penelitian lapangan yang dilakukan oleh Petugas Kantor Mandu Dalam dan
hasilnya dituangkan dalam Berita Acara Penelitian lapangan dilengkapi dengan gambar
kasar/sket tanah terlampir, ternyata keadaan, letak, luas dan batas-batas tanah dimaksud adalah
sebagai berikut :

1. Keadaan Tanah : Bertanah dan berbatu

2. Luas Tanah : 2.110,4700 Ha
3. Letaknya
a. Desa/Kel. : Mandu Dalam
b. Kecamatan : Sangkulirang
c. Kabupaten/Kota : Kutai Timur
d. Provinsi : Kalimantan Timur

4. Batas-Batas
a. Utara : PT. Hanujaya Hutanindo
b. Timur : PT. Bina Karya Nuansa Sejahtera
c. Selatan : PT. Hanusentra Agro Lestari (HAL)
d. Barat : PT. HAL dan PT. Etam Bersama Lestari

Keterangan dan Ketentuan lainnya di bawah ini :

1. Surat Keterangan ini merupakan tanda bukti penguasaan atas tanah
2. Bahwa hasil peninjauan lapangan, tidak terdapat penguasaan pihak lain, tidak ditemukan
garapan masyarakat, tidak dalam sengketa dengan pihak manapun, belum pernah diterbitkan
surat keterangan tanah untuk pihak lain atas bidang tanah tersebut dan Bidang Tanah tersebut
merupakan Tanah Negara Bebas
3. Surat Keterangan ini sebagai dasar untuk mengajukan permohonan hak atas tanah sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
4. Dengan diterbitkannya Surat Keterangan ini, maka surat-surat keterangan yang ada
sebelumnya dinyatakan tidak syah/tidak berlaku.
5. Saksi-Saksi :
1. Nama : Sasli
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Ds. Mandu Dalam, Kec. Sangkulirang, Kab. Kutai Timur.
2. Nama : Leter
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds. Mandu Dalam, Kec.Sangkulirang, Kab. Kutai Timur.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KANTOR KEPALA DESA MANDU DALAM
KECAMATAN SANGKULIRANG
Alamat :Jl.Guang-guang RT.06 Desa Mandu Dalam Kec. Sangkulirang, Kode Pos : 75384

Demikian Surat Keterangan ini dibuat pada hari dan tanggal tersebut di atas, sebagai bukti bahwa
penguasaan tanah Negara tersebut telah terdaftar dalam register Tanah Desa/Kelurahan dan telah
dibacakan kepada penghadap dan saksi-saksi, maka segera ditandatangani oleh Penghadap,
Saksi-Saksi dan Saya Kepala Desa Mandu Dalam.

Pemilik Tanah KepalaDesa/Lurah

PT TANJUNGMANIS ARTA LESTARI Mandu Dalam

ALNI ARDI RAHMAT

Saksi - Saksi:

1. Nama Jelas :

2. Nama Jelas :

Mengetahui,
Camat Sangkulirang

TAJUDDIN, SE
NIP. 19611005198303 1 026