SURAT PERNYATAAN IKRAR THALAK

(Sebelum diajukan ke Pengadilan Agama Kabupaten Garut)

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing:

Nama : ...................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................
Bangsa/Agama : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Alamat : ...................................
Pada hari ini ................... tanggal ....................... bulan .................... tahun ........ saya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak lain, saya
menjatuhkan thalak 1 yang ke 1 kepada isteri saya :
Nama : ...................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................
Bangsa/Agama : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Alamat : ...................................
Alasan ikrar thalak sebagai berikut:
1. Karena faktor ekonomi
2. Tidak ada keharmonisan dalam rumah tangga
3. Tidak ada harapan lagi untuk melanjutkan berumah tangga
Pada waktu ikrar thalak ini isteri saya menerima ikrar thalak tersebut. Selanjutnya
apabila mantan isteri saya ada yang mengharap untuk berumah tangga ((nikah) saya tidak
berkeberatan karena bukan hak saya lagi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat yang sebenarnya dihadapan saksi, agar yang
berkepentingan menjadi tahu dan maklum adanya.

Yang menerima thalak Yang menjatuhkan thalak

......................................... ............................................

Saksi-saksi :
1. ............................ (......................................)
2. ............................ (......................................)