FORMULIR PESERTA DIDIK BARU

SMK YAPAN
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

PENDAFTARAN : √ SISWA BARU

Tanggal Pendaftaran : 2/20/2020 6:30:30 PM
 KELENGKAPAN ADMINISTRASI

 Mengisi Formulir Pendaftaran  Fhoto Copy Akte/Surat Keterangan Lahir (2 Rangkap)

 Fhoto Copy Ijazah dan SHUN (2 Rangkap)  Fhoto Copy Kartu KIP/KPS/PIP/PKH

 Fhoto Copy Surat Keterangan Kelulusan SMP/MTs (2 ((Bagi yang memiliki)(2 Rangkap))

Rangkap)  Pas Fhoto Ukuran 3x4 (4 Lembar)

 Fhoto Copy Kartu Peserta Ujian Nasional  Semua Persyaratan dimasukan kedalam Map Snalhecter

 Fhoto Copy Kartu Keluarga (2 Rangkap) Kuning (bukan kertas)

 Fhoto Copy KTP Orangtua (2 Rangkap)

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK BARU
1. Nama lengkap : RAFLI
2. Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 1/7/2004
3. NISN : 0046120389
4. NIK : 3202180701040001
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Anak Ke : 2 (dua)
7. Agama : Islam
8. Telp/HP : 083879191806
9. Alamat : Kp. Tangkil Desa. Gunungendut
Kec. Kalapanunggal Kab. Sukabumi
B. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI
1. Nama Ayah/ Wali : Idim
2. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Pendidikan Terakhir : TAMAT SD
4. Nama Ibu : Sukarsih
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Pendidikan Terakhir : TAMAT SD
7. Alamat : Kp. Tangkil Desa. Gunungendut
Kec. Kalapanunggal Kab. Sukabumi
C. ASAL SEKOLAH
1. Nama sekolah : MTs. DARRUSSA'ADAH
2. Tahun Lulus : 2019/2020
3. Alamat sekolah : Ds.Makasari,Kec.Kalapa Nunggal Kab.Sukabumi Provinsi Jawabarat
4. Nomor Seri Ijazah : ......................................................................................................................................................
5. Nomor Peserta UN : ......................................................................................................................................................
D. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH
1. Bidang Olahraga Juara / Tingkat : .....................................................................................................................................................
2. Bidang Seni Juara / Tingkat : .....................................................................................................................................................
3. Lain-Lain : .....................................................................................................................................................
E. PEMINATAN EKSTRAKURIKULER

 PASKIBRA  VOLLY BALL  TEATER  SENI TARI

 PRAMUKA  FUTSAL  PENCAK SILAT  MARAWIS
 ROBOTIKA  BADMINTON  PADUAN SUARA  BROADCASH RADIO

Mengetahui Sukabumi, …………………..............…........

Petugas Verifikasi Calon Peserta Didik Baru

( ISMATULLAH ) (…………………..……….….)