Anda di halaman 1dari 28

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN “P” DENGAN GANGGUAN SENSORI

PERSEPSI HALUSINASI PENDENGARAN DI WILAYAH KERJA PKM BAROS

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 07 – 10- 2020 NO Register :


Ruang Rawat : Kamar kelas 2 Diagnosa Medis : Halusinasi
Tanggal Rawat : 02- 10 - 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn ‘’P’’ Suku Bangsa : Indonesia
Umur : 38 tahun Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Kawin Alamat : Kp. Cikulur Desa Cikulur
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, perawat
dan Tim

II. ALASAN MASUK


Klien dibawa ke PKM Baros oleh paman dan 2 orang santrinya, pada tanggal 02
Agustus 2020 malam hari, karena klien gelisah, bicara sendiri, marah- marah dan
ngamuk.

III. FAKTOR PERIODESASI


1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ( ) Ya (  ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya : ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil ( ) tidak berhasil
Klien belum pernah mengalami pengobatan gangguan jiwa
Masalah keperawatan : -
3. Pelaku/Usia Korban / Usia Saksi Usia
 Aniaya fisik ( )( ) ( √ ) ( 16 ) ( )
( )
 Aniaya seksual ( )( ) ( )( ) ( )
( )
 Penolakan ( )( ) ( )( ) ( )
( )
 Kekerasan dalam keluarga( )( ) ( )( ) ( )
( )
 Tindakan kriminal ( )( ) ( )( ) ( )
( )
Jelaskan : Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa dan belum pernah
mendapatkan pengobatan sebelumnya. Klien pernah mengalami kekerasan fisik
yaitu dipukulin oleh kakak kelasnya sewaktu duduk di kelas 2 SMP di Pesantren
Modern. Klien menderita luka parah dikepala sampai dirawat di Rumah Sakit.
Masalah keperawatan : RPK
4. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) Ya ( √ ) Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan / Perawatan

.......................... ...................... ..................................


5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien pernah dipukul oleh kakak kelasnya sewaktu duduk di bangku kelas 2 SMP
di Pesantren Modern.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1. Tanda-tanda vital TD : 100/70mmHg N:80x/m S : 36,2C P: 20x/m
2. Ukur TB : 165 cm BB : 50Kg
3. Keluhhan Fisik ( ) Ya (√ ) Tidak
Jelaskan : klien pernah mengalami badan dan kaki terasa sakit pada malam hari,
setelah dianjurkan posisi tidur kakinya di naikan, sekarang tidak pernah ada
keluhan lagi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
Jelaskan :
Klien anak ke 2 dari 2 bersaudara, klien tinggal serumah dengan kedua orang tua
dan kakanya. Pola asuh dikeluarga baik, pola komuikasi kurang terbuka, sejak
SMP klien sudah tinggal dipesantren, ayah klien pendiam, ibu klien sibuk
berjualan, pengambil keputusan dalam keluarga adalah ibunya, keluarga klien
tidak ada yang menderita gangguan jiwa.
1. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan dari seluruh anggota tubuhnya yang paling disukai adalah
bewoknya, dia berusaha menumbuhkannya selama 4 tahun.
b. Identitas diri
Klien mengatakan anak ke 2 dari 2 bersaudara, klien mengatakan dirinya
seorang mahasiswa fakultas Hukum dan sekarang cuti kuliah.
c. Peran
Klien mengatakan berperan sebagai anak bungsu yang mandiri.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh, ingin cepat pulang dan menyelesaikan
kuliahnya.
e. Harga Diri
Klien mendapatkan dukungan dari keluarga dan saudara- saudaranya untuk
cepat sembuh dan keluar dari klinik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang paling berarti bagi dirinya adalah ibunya.
b. Peran serta kegiatan kelompok / masayarakat :
Klien mengatakan aktif mengikuti pengajian
Klien rajin mengikuti kerja bakti
c. Hambatan Berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan teman-
temannya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan dan rajin melaksanakan solat
b. Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan mengikuti pengajian setiap sore di dipondok

VI. STATUS MENTAL


1. ( ) Tidak Rapi ( ) Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Klien berpenampilan rapi, rambut tersisir rapi, pakaian berseih, gigi bersih, mulut
tidak berbau, kulit bersih, klien selalu memakai sendal jika keluar.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) inkoheran
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu ( ) tidak mampu memulai bicara
Jelaskan :
Klien berbicara nyambung, klien mejawab semua pertanyaan dengan baik.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
3. Aktivitas Motorik:
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi

( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif


Jelaskan :
Klien tampak semangat/ senang saat diajak ngobrol, mengikuti kegiatan dipinti
seperti berolahraga, bernyanyi, sampai acara selesai.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
4. Alam perasaaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir
( ) Gembira berlebihan
Jelaskan : klien mengatakan sedih karena ingin bertemu ibunya, ingin cepat
pulang dan meminta maaf pada ibunya, tetapi klien tidak tampak sedih yang
berlebihan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan : selama berbincang- bincang klien sesuai yaitu tampak sedih jika ingat
ibunya dan tampak senang jika cerita pacarnya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
6. lnteraksi selama wawancara
( ) bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan : klien sangat kooperatif, klien menjawab semua pertanyaan dengan baik,
klien tidak nampak kaku saat bercerita.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
7. Persepsi / Halusinasi
( √ ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan : klien mengatakan saat sakau mendengar bisikan “mati luh, mati luh”,
bisikan ini terdengar berkali-kali kurang lebih 15 menit dan terjadi saat klien tidak
mengkonsumsi narkoba( shabu) lalu klien merasa gelisah, marah- marah dan
mengamuk saat ini suara bisikan masih sering terdengar pada malam hari sebelum
tidur.
Masalah Keperawatan : gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir
( ) sirkumtansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi
( ) flight of idea ( ) blocking ( ) pengulangan
pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : klien mampu menceritakan dengan baik saat ditanya atau diajak
berbincang-bincang.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran ( ) Curiga
( ) nihilistic ( ) sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan : Klien mengatakan mendengar bisikan saat sakau “mati luh, mati luh”.
Masalah Keperawatan : gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran.
10. Tingkat kesadaran
( ) Bingung ( ) sedasi ( ) stupor
Disorientasi
( ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Jelaskan : klien tidak mengalami disorientasi, klien mampu mengenal perawat,
tempat dan waktu.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelaskan : klien dapat mengingat dengan baik, klien dibawa ke klinik oleh paman
dan kedua santrinya, klien juga dapat mengingat tanggal, bulan, dan tahun
kelahirannya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) mudah beralih ( ) tidak mampu konsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : klien mampu berhitung sederhana dengan cepat
20-5 = 5, 15-5 = 10, 10+30= 40
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian
( ) Gangguan ringan ( ) gangguan bermakna
Jelaskan : klien mampu mengambil keputusan saat diberi pilihan, bangun tidur
mandi dulu atau makan dulu?, klien menjawab mandi dulu baru makan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
14. Daya tilik diri
( ) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : klien tidak merasa sakit jiwa, klien berada diklinik ini untuk rehabilitasi
narkoba.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
2. BAB/BAK
(  ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
3. Mandi
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
5. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : 13.00 s/d 14.00
( ) Tidur malam lama : 16.00 s/d 02.00
( ) Kegiatan sebelum / sesudah tidur :
6. Penggunaan obat
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan ( √ ) Ya ( ) tidak
Perawatan pendukung ( √ ) Ya ( ) tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan ( √ ) Ya ( ) tidak
Menjaga kerapihan rumah ( √ ) Ya ( ) tidak
Mencuci pakaian ( √ ) Ya ( ) tidak
Pengaturan keuangan ( √ ) Ya ( ) tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja ( √ ) Ya ( ) tidak
Transportasi ( √ ) Ya ( ) tidak
Lain-lain ( ) Ya ( ) tidak
Jelaskan : klien mau makan sendiri, sebelum makan klien mencuci tangan dan
berdoa, klien dapat BAB dan BAK secara mandiri, klien mandi sehari 2x,
memakai sabun dan menggosok gigi, klien mampu memakai pakaian sendiri
dengan baik, klien mengatakan sering tidur sejak sore kalo tidur setelah solat isya
klien susah tidur suka gelisah dan mondar- mandir, klien jarang tidur siang, klien
minum obat yang dibisikan oleh perawat, klien memanfaatkan panti untuk berobat
dari ketergantungan narkoba diantar olehpamannya, klien mampu mencuci
pakaian sendiri, klien belum mampu mengatur keuangan, klien mengatakan
kegiatan diluar rumah yaitu berkumpul dengan teman-temannya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING


Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) menghindar
( ) Olahraga ( ) mencederai diri/Orang lain/barang
( ) Lainnya ( ) lainnya
Jelaskan :
Klien mengatakan bila ada masalah tidak menceritakan kepada orang lain ataupun
keluarga sedangkan koping adaptif bila merasakan gejala sakau klien langsung mandi
kemudian badan akan merasa fresh lagi.
Masalah keperawatan : isolasi sosial

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan mendapat
dukungan dari keluarga dan saudaranya untuk cepat sembuh.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, Fisik : klien mengatakan lingkungan
sekitar baik dan mau menerima keadaannya.
 Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan kuliah di UNAS fakultas
hukum semester VIII.
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatakan belum bekerja tetapi
kadang -kadang klien ikut berjualan online.
 Masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatkaan tinggal Bersama ayah,
ibu dan kakanya.
 Masalah ekonomi, spesifik : ayah klien pensiunan dan ibu klien pengusaha
sembako, klien diberi uang oleh ibunya setiap hari untuk kebutuhan kuliah.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : klien jarang sakit dan jarang
berobat.
 Masalah lainnya, spesifik : tidak ada masalah
 Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik : klien mendapat dukungan dari
keluarga dan saudaranya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:


(√ ) Penyakit jiwa (√ ) system pendukung
(√ ) Faktor presipitasi ( ) penyakit fisik
( √ ) Koping (√ ) obat-obatan
( ) lainnya :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

XI. ASPEK MEDIK


Diagnosa Medik : Halusinasi
Terapi Medik :
Hallo Pendol 2 x 2,5 mg
THP 2 x 2 mg
CPZ 1 x 100 mg
Jakarta, September 2019
Mahasiswa

(…………………)
XII. DATA FOKUS
Inisial Nama : Tn “ D” Ruangan : Kamar 2 N0 RM : 201900642

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH


KEPERAWATAN
1 15-9-2019 DS : Klien mengatakan mendengar suara Gangguan sensori
Jam 10.30 bisikan persepsi halusinasi
DO : Klien gelisah, marah-marah,
ngamuk, berbicara sendiri
2 15-9- 2019 DS : klien mengatakan pernah Resiko Perilaku
mengalami kekerasan fisik yaitu Kekerasan
dipukul oleh kakak kelasnya
sewaktu dipesantren
DO : wajah klien tampak kesal

4 15-9-2019 DS : klien mengatakan bila ada masalah Isolasi social


tidak pernah menceritakan pada
orang lain ataupun keluarga
DO : klien suka menyendiri

XIII. POHON MASALAH


Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran

Isolasi Sosial

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi Sosial
3. Resiko Perilaku Kekerasan
XV. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
Inisial Klien : Tn “D” Ruangan : Kamar 2 No RM : 201900642
No Dx Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx Keperawatan
1 Gangguan TUM: Klien dapat Setelah 1x interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya
mengontrol menunjukkan tanda – tanda dengan menggunakan prinsip
sensori persepsi:
halusinasi yang percaya kepada perawat : komunikasi terapeutik :
halusinasi dialaminya 1. Ekspresi wajah  Sapa klien dengan ramah
TUK 1 : bersahabat. baik verbal maupun non
dengar
2. Menunjukkan rasa verbal
Klien dapat
senang.  Perkenalkan nama, nama
membina hubungan 3. Ada kontak mata. panggilan dan tujuan
4. Mau berjabat tangan. perawat berkenalan
saling percaya
5. Mau menyebutkan  Tanyakan nama lengkap
nama. dan nama panggilan yang
6. Mau menjawab disukai klien
salam.  Buat kontrak yang jelas
7. Mau duduk  Tunjukkan sikap jujur
berdampingan dengan dan menepati janji setiap kali
perawat. interaksi
8. Bersedia  Tunjukan sikap empati
mengungkapkan masalah dan menerima apa adanya
yang dihadapi.
 Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
 Tanyakan perasaan klien
dan masalah yang dihadapi
klien
 Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien
TUK 2 : Setelah 1x interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering
Klien dapat menyebutkan : dan singkat secara
1. Isi bertahap
mengenal
2. Waktu 2.2. Observasi tingkah laku
halusinasinya 3. Frekunsi klien terkait dengan
4. Situasi dan kondisi halusinasinya (* dengar
yang menimbulkan /lihat /penghidu /raba
halusinasi /kecap), jika menemukan
klien yang sedang
halusinasi:
1. Tanyakan apakah klien
mengalami sesuatu
( halusinasi dengar/
lihat/ penghidu /raba/
kecap )
2. Jika klien menjawab ya,
tanyakan apa yang
sedang dialaminya
3. Katakan bahwa perawat
percaya klien
mengalami hal tersebut,
namun perawat sendiri
tidak mengalaminya
( dengan nada
bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi)
4. Katakan bahwa ada
klien lain yang
mengalami hal yang
sama.
5. Katakan bahwa perawat
akan membantu klien
2.3 Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan
dengan klien :
1. Isi, waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
( pagi, siang, sore,
malam atau sering dan
kadang – kadang )
2. Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2. Setelah 1x interaksi klien 2.4Diskusikan dengan klien apa
menyatakan perasaan dan yang dirasakan jika terjadi
responnya saat halusinasi dan beri
mengalami halusinasi : kesempatan untuk
 Marah mengungkapkan
 Takut perasaannya.
 Sedih 2.3. Diskusikan dengan klien
 Senang apa yang dilakukan untuk
 Cemas mengatasi perasaan
 Jengkel tersebut.
2.4. Diskusikan tentang
dampak yang akan
dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya.

TUK 3 : 1. Setelah 1x interaksi klien 3.1. Identifikasi bersama klien


Klien dapat menyebutkan tindakan cara atau tindakan yang
mengontrol yang biasanya dilakukan dilakukan jika terjadi
halusinasinya untuk mengendalikan halusinasi (tidur, marah,
halusinasinya menyibukan diri dll)
2. Setelah 1x interaksi klien 3.2. Diskusikan cara yang
menyebutkan cara baru digunakan klien,
mengontrol halusinasi  Jika cara yang
digunakan adaptif beri
3. Setelah 1x interaksi klien pujian.
dapat memilih dan  Jika cara yang
memperagakan cara digunakan maladaptif
mengatasi halusinasi diskusikan kerugian
(dengar/lihat/penghidu/ra cara tersebut
ba/kecap ) 3.3. Diskusikan cara baru
untuk memutus/
4. Setelah 1x interaksi klien mengontrol timbulnya
melaksanakan cara yang halusinasi :
telah dipilih untuk  Katakan pada diri sendiri
mengendalikan bahwa ini tidak nyata
halusinasinya ( “saya tidak mau
5. Setelah 1x pertemuan dengar/ lihat/ penghidu/
klien mengikuti terapi raba /kecap pada saat
aktivitas kelompok halusinasi terjadi)
 Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk
menceritakan tentang
halusinasinya.
 Membuat dan
melaksanakan jadwal
kegiatan sehari hari yang
telah di susun.
 Meminta keluarga/teman/
perawat menyapa jika
sedang berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara
yang sudah dianjurkan dan
latih untuk mencobanya.

3.5 Beri kesempatan untuk


melakukan cara yang dipilih
dan dilatih.
3.6 Pantau pelaksanaan yang
telah dipilih dan dilatih , jika
berhasil beri pujian
3.7Anjurkan klien mengikuti
terapi aktivitas kelompok,
orientasi realita, stimulasi
persepsi

TUK 4 : 1. Setelah 1x pertemuan 4.1 Buat kontrak dengan


Klien dapat keluarga, keluarga keluarga untuk pertemuan (
dukungan dari menyatakan setuju untuk waktu, tempat dan topik )
keluarga dalam mengikuti pertemuan 4.2 Diskusikan dengan
mengontrol dengan perawat keluarga ( pada saat
halusinasinya 2. Setelah 1x interaksi pertemuan keluarga/
keluarga menyebutkan kunjungan rumah)
pengertian, tanda dan  Pengertian halusinasi
gejala, proses terjadinya  Tanda dan gejala
halusinasi dan tindakan halusinasi
untuk mengendali kan  Proses terjadinya
halusinasi halusinasi
 Cara yang dapat
dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus
halusinasi
 Obat- obatan halusinasi
 Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi
di rumah ( beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama,
bepergian bersama,
memantau obat – obatan
dan cara pemberiannya
untuk mengatasi
halusinasi )
 Beri informasi waktu
kontrol ke rumah sakit
dan bagaimana cara
mencari bantuan jika
halusinasi tidak tidak
dapat diatasi di rumah
TUK 5 : 1. Setelah 1x interaksi klien 5.1 Diskusikan dengan klien
Klien dapat menyebutkan; tentang manfaat dan
memanfaatkan obat  Manfaat minum obat kerugian tidak minum obat,
dengan baik  Kerugian tidak minum nama , warna, dosis, cara ,
obat efek terapi dan efek
 Nama,warna,dosis, efek samping penggunan obat
terapi dan efek
samping obat
2. Setelah 1x interaksi klien 5.2 Pantau klien saat
mendemontrasikan penggunaan obat
penggunaan obat dgn 5.3 Beri pujian jika klien
benar menggunakan obat dengan
3. Setelah 1x interaksi klien benar
menyebutkan akibat 5.4 Diskusikan akibat berhenti
berhenti minum obat minum obat tanpa konsultasi
tanpa konsultasi dokter dengan dokter
5.5 Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi
hal – hal yang tidak di
inginkan .

2 Isolasi Sosial TUM: Klien dapat 1. Setelah 1X interaksi klien Bina hubungan saling percaya
berinteraksi dengan menunjukkan tanda-tanda dengan:
orang lain percaya kepada / terhadap • Beri salam setiap
perawat: berinteraksi.
TUK 1:  Wajah cerah, • Perkenalkan nama, nama
Klien dapat tersenyum panggilan perawat dan
membina hubungan  Mau berkenalan tujuan perawat berkenalan
saling percaya  Ada kontak mata • Tanyakan dan panggil
 Bersedia nama kesukaan klien
menceritakan • Tunjukkan sikap jujur dan
perasaan menepati janji setiap kali
 Bersedia berinteraksi
mengungkapkan • Tanyakan perasaan klien
masalahnya dan masalah yang dihadapi
 Bersedia kllien
mengungkapkan • Buat kontrak interaksi
masalahnya yang jelas
• Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien
TUK 2 1. Setelah 1 x interaksi klien 2.1 Tanyakan pada klien
Klien mampu dapat menyebutkan tentang:
menyebutkan minimal satu penyebab • Orang yang tinggal
penyebab menarik menarik diri dari: serumah / teman sekamar
diri  diri sendiri klien
 orang lain • Orang yang paling dekat
 lingkungan dengan klien di rumah/ di
ruang perawatan
• Apa yang membuat klien
dekat dengan orang
tersebut
• Orang yang tidak dekat
dengan klien di rumah/di
ruang perawatan
• Apa yang membuat klien
tidak dekat dengan orang
tersebut
• Upaya yang sudah
dilakukan agar dekat
dengan orang lain
2.2 Diskusikan dengan klien
penyebab menarik diri atau
tidak mau bergaul dengan
orang lain.
2.3 Beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya
TUK 3 1. Setelah 1x interaksi 3.1. Tanyakan pada klien
Klien mampu dengan klien dapat tentang :
menyebutkan menyebutkan keuntungan • Manfaat hubungan sosial.
keuntungan berhubungan sosial, • Kerugian menarik diri.
berhubungan sosial misalnya 3.2. Diskusikan bersama klien
dan kerugian  banyak teman tentang manfaat
menarik diri.  tidak kesepian berhubungan sosial dan
 bisa diskusi kerugian menarik diri.
 saling menolong, 3.3. Beri pujian terhadap
 dan kerugian menarik kemampuan klien
diri, misalnya: mengungkapkan
 sendiri perasaannya.
 kesepian
 tidak bisa diskusi

TUK 4
1. Setelah 1x interaksi klien
Klien dapat 4.1 Observasi perilaku klien
dapat melaksanakan
melaksanakan saat berhubungan sosial .
hubungan sosial secara
hubungan sosial 4.2 Beri motivasi dan bantu
bertahap dengan:
secara bertahap klien untuk berkenalan /
 Perawat berkomunikasi dengan :
 Perawat lain • Perawat lain
 Klien lain • Klien lain
• Kelompok
4.3 Libatkan klien dalam
4.4 Diskusikan jadwal harian
yang dapat dilakukan
untuk meningkatkan
kemampuan klien
bersosialisasi
4.5 Beri motivasi klien untuk
melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah
dibuat.
4.6 Beri pujian terhadap
kemampuan klien
memperluas pergaulannya
melalui aktivitas yang
dilaksanakan.

TUK 5 1. Setelah 1x interaksi klien


Klien mampu dapat menjelaskan Diskusikan dengan klien
menjelaskan perasaannya setelah tentang perasaannya setelah
perasaannya setelah berhubungan sosial berhubungan sosial dengan:
berhubungan sosial. dengan: • Orang lain
 Orang lain • Kelompok
TUK 6 1. Setelah 1X pertemuan 6.1. Diskusikan pentingnya
Klien mendapat keluarga dapat peran serta keluarga
dukungan keluarga menjelaskan tentang : sebagai pendukung untuk
dalam memperluas  Pengertian menarik mengatasi prilaku menarik
hubungan sosial diri diri.
 Tanda dan gejala 6.2. Diskusikan potensi
menarik diri keluarga untuk membantu
 Penyebab dan akibat klien mengatasi perilaku
menarik diri menarik diri
 Cara merawat klien 6.3. Jelaskan pada keluarga
menarik diri tentang :
• Pengertian menarik diri
• Tanda dan gejala menarik
diri
• Penyebab dan akibat
menarik diri
• Cara merawat klien
menarik diri
6.4. Latih keluarga cara
merawat klien menarik
diri.
6.5. Tanyakan perasaan
keluarga setelah mencoba
cara yang dilatihkan
6.6. Beri motivasi keluarga agar
membantu klien untuk
bersosialisasi.
6.7. Beri pujian kepada
keluarga atas
keterlibatannya merawat
klien di rumah sakit.

TUK 7 1. Setelah 1x interaksi klien


Klien dapat menyebutkan; 7.1. Diskusikan dengan klien
memanfaatkan obat • Manfaat minum obat tentang manfaat dan
dengan baik. • Kerugian tidak minum kerugian tidak minum obat,
obat nama , warna, dosis, cara ,
• Nama,warna,dosis, efek efek terapi dan efek
terapi dan efek samping samping penggunan obat
obat 7.2. Pantau klien saat
2. Setelah 1x interaksi klien penggunaan obat
mendemontrasikan 7.3. Beri pujian jika klien
penggunaan obat dgn menggunakan obat dengan
benar benar
3. Setelah 1x interaksi klien 7.4. Diskusikan akibat berhenti
menyebutkan akibat minum obat tanpa
berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter
konsultasi dokter 7.5. Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi
3 Resiko Perilaku TUM: Klien dapat
Kekerasan mengontrol
perilaku kekerasan
TUK 1:
Klien dapat 1. Setelah 1 x pertemuan 1. Bina hubungan saling
membina hubungan klien menunjukkan tanda- percaya dengan:
saling percaya tanda percaya kepada  Beri salam setiap
perawat: berinteraksi.
 Wajah cerah,  Perkenalkan nama, nama
tersenyum panggilan perawat dan
 Mau berkenalan tujuan perawat
 Ada kontak mata berinteraksi
 Bersedia  Tanyakan dan panggil
menceritakan nama kesukaan klien
perasaan  Tunjukkan sikap empati,
jujur dan menepati janji
setiap kali berinteraksi
 Tanyakan perasaan klien
dan masalah yang
dihadapi klien
 Buat kontrak interaksi
yang jelas
Dengarkan dengan penuh
perhatian ungkapan perasaan
klien
TUK 2
2. Setelah 1x pertemuan 2. Bantu klien mengungkapkan
Klien dapat
klien menceritakan perasaan marahnya:
mengidentifikasi  Motivasi klien untuk
penyebab perilaku
penyebab perilaku menceritakan penyebab
kekerasan yang
kekerasan yang rasa kesal atau jengkelnya
dilakukannya:
dilakukannya  Dengarkan tanpa menyela
 Menceritakan atau memberi penilaian
penyebab perasaan setiap ungkapan perasaan
klien
jengkel/kesal baik
dari diri sendiri
maupun
lingkungannya

TUK 3
3. Bantu klien mengungkapkan
Klien dapat 3. Setelah 1x pertemuan tanda-tanda perilaku
mengidentifikasi klien menceritakan tanda-
kekerasan yang dialaminya:
tanda-tanda tanda saat terjadi perilaku
perilaku kekerasan kekerasan  Motivasi klien
menceritakan kondisi
 Tanda fisik : mata fisik (tanda-tanda fisik)
merah, tangan saat perilaku kekerasan
mengepal, ekspresi terjadi
tegang, dan lain-lain.  Motivasi klien
 Tanda emosional : menceritakan kondisi
perasaan marah, emosinya (tanda-tanda
jengkel, bicara kasar. emosional) saat terjadi
 Tanda sosial : perilaku kekerasan
bermusuhan yang  Motivasi klien
dialami saat terjadi menceritakan kondisi
perilaku kekerasan. hubungan dengan orang
lain (tanda-tanda sosial)
saat terjadi perilaku
TUK 4 kekerasan

Klien dapat 4. Setelah 1x pertemuan 4.1 Diskusikan dengan klien


mengidentifikasi klien menjelaskan: perilaku kekerasan yang
jenis perilaku
kekerasan yang  Jenis-jenis ekspresi dilakukannya selama ini:
pernah kemarahan yang  Motivasi klien
selama ini telah menceritakan jenis-jenis
dilakukannya
dilakukannya tindak kekerasan yang
 Perasaannya saat selama ini pernah
melakukan kekerasan dilakukannya.
 Efektivitas cara yang  Motivasi klien
dipakai dalam menceritakan perasaan
menyelesaikan klien setelah tindak
masalah kekerasan tersebut terjadi
4.2 Diskusikan apakah dengan
tindak kekerasan yang
dilakukannya masalah yang
dialami teratasi

TUK 5

Klien dapat 5. Setelah 1x pertemuan 5. Diskusikan dengan klien


mengidentifikasi klien menjelaskan akibat akibat negatif (kerugian) cara
akibat perilaku tindak kekerasan yang
kekerasan yang dilakukan pada:
dilakukannya
 Diri sendiri
 Diri sendiri : luka,  Orang lain/keluarga
dijauhi teman, dll  Lingkungan

 Orang lain/keluarga :
luka, tersinggung,
TUK 6

Klien dapat
mengidentifikasi 6. Diskusikan dengan klien:
cara konstruktif 6. Setelah 1x pertemuan
klien :  Apakah klien mau
dalam mempelajari cara baru
mengungkapkan  Menjelaskan cara- mengungkapkan marah
kemarahan cara sehat yang sehat
 Jelaskan berbagai
mengungkapkan
alternatif pilihan untuk
marah mengungkapkan marah
selain perilaku kekerasan
yang diketahui klien.
 Jelaskan cara-cara sehat
untuk mengungkapkan
marah:
 Cara fisik: nafas
dalam, pukul bantal
atau kasur, olah raga.
 Verbal:
mengungkapkan
bahwa dirinya sedang
kesal kepada orang
lain.
 Sosial: latihan asertif
dengan orang lain.
 Spiritual:
sembahyang/doa,
zikir, meditasi, dsb
sesuai keyakinan
agamanya masing-
masing

TUK 7

Klien dapat 7. 1. Diskusikan cara yang


mendemonstrasikan 1. Setelah 1x pertemuan
mungkin dipilih dan
cara mengontrol klien memperagakan
cara mengontrol anjurkan klien memilih cara
perilaku kekerasan
perilaku kekerasan: yang mungkin untuk
 Fisik: tarik nafas mengungkapkan
dalam, memukul kemarahan.
bantal/kasur
7.2. Latih klien memperagakan
 Verbal: cara yang dipilih:
mengungkapkan
perasaan  Peragakan cara
kesal/jengkel pada melaksanakan cara yang
orang lain tanpa dipilih.
menyakiti  Jelaskan manfaat cara
 Spiritual: zikir/doa, tersebut
meditasi sesuai  Anjurkan klien
agamanya menirukan peragaan yang
sudah dilakukan.
 Beri penguatan pada
klien, perbaiki cara yang
masih belum sempurna
7.3. Anjurkan klien
menggunakan cara yang
sudah dilatih saat
marah/jengkel
TUK 8

Klien mendapat 8.1. Diskusikan pentingnya


1. Setelah 1x interaksi
dukungan keluarga peran serta keluarga sebagai
keluarga:
untuk mengontrol pendukung klien untuk
 cara merawat klien
perilaku kekerasan perilaku kekerasan.
dengan perilaku
8.2. Diskusikan potensi keluarga
kekerasan
 Mengungkapkan rasa untuk membantu klien
puas dalam merawat
mengatasi perilaku
klien Menjelaskan
kekerasan
8.3. Jelaskan pengertian,
penyebab, akibat dan cara
merawat klien perilaku
kekerasan yang dapat
dilaksanakan oleh keluarga.
8.4. Peragakan cara merawat
klien (menangani perilaku
kekerasan)
8.5.Beri kesempatan keluarga
untuk memperagakan ulang
8.6. Beri pujian kepada keluarga
setelah peragaan
8.7. Tanyakan perasaan
keluarga setelah mencoba
cara yang dilatihkan
TUK 9 1. Setelah 3x interaksi 9.1. Jelaskan manfaat

Klien pertemuan klien dapat menggunakan obat secara


menggunakan obat menjelaskan: teratur dan kerugian jika
sesuai program  Manfaat minum obat tidak menggunakan obat
yang telah  Kerugian tidak 9.2. Jelaskan kepada klien:
ditetapkan minum obat
 Nama obat  Jenis obat (nama, warna
 Bentuk dan warna dan bentuk obat)
obat  Dosis yang tepat untuk
 Dosis yang diberikan klien
kepadanya  Waktu pemakaian
 Waktu pemakaian  Cara pemakaian
 Cara pemakaian  Efek yang akan dirasakan
 Efek yang dirasakan klien
9.3. Anjurkan klien:
Setelah 1x pertemuan klien  Minta dan menggunakan
menggunakan obat sesuai obat tepat waktu
program  Lapor ke perawat/dokter
jika mengalami efek yang
tidak biasa
9.4 Beri pujian terhadap
kedisiplinan klien
menggunakan obat.

XVI. IMPLEMENTASI
Nama : Tn “D” Ruangan : Kamar 2 RM No : 201900642
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal : 15-09-2019 Jam : 9.30 WIB
Jam : 9.00 WIB
DS : Klien mengatakan mendengar suara bisikan S:
DO : - Klien mengatakan bisikan yang sering
di dengarnya adalah “mati luh, mati
- Klien tampak sering menyendiri
luh”
- Klien tampak berbicara sendiri - Bisikan tersebut datang saat malam
hari sebelum tidur
- Suara itu berkali-kali saat saya sedang
Diagnosa Keperawatan sendiri
- Jika bisikan itu datang saya merasa
GSP : Halusinasi Pendengaran
gelisah dan marah
- Klien mengatakan “cara mengontrol
Tindakan Keperawatan (SP 1) halusinasinsi bisikan -bisikan jika
1. Mengidentifikasi halusinasi ( isi, frekuensi, muncul dengan cara mengahardik,
waktu terjadinya, situasi pencetus, respon) yaitu : meyakinkan dalam hati bahwa
2. Mengajarkan klien cara menghardik itu tidak ada, saya tidak mau
3. Menganjurkan klien memasukan dalam mendengar”
kegiatan jadual harian
O : klien Tampak memperagakan ulang
Rencana Tindak Lanjut
cara menghardik halusinasi
1. Evaluasi jadual kegiatan harian
2. Latih mengendalikan halusinasi dengan
A:
bercakap- cakap deng orang lain
- Halusinasi dengar belum
3. Anjurkan klien masukan kegiatan klien dalam
teratasi
kegiatan harian
P:
- Anjurkan klien untuk latihan
menghardik
- Anjurkan klien untuk memasukkan
ke jadwal harian

Tanggal : 21-09-2019 Jam : 9.30 WIB


Jam : 9.00 WIB
DS : Klien mengatakan masih mendengar suara S :
bisikan - Klien mengatakan cara lain mengontrol
DO : Klien tampak gelisah, marah-marah, ngamuk, halusinasinya dengan cara ngobrol
berbicara sendiri dengan orang lain atau perawat

Diagnosa Keperawatan O:
GSP : Halusinasi Pendengaran - Klien tampak mempragakan cara
menghardik halusinasi
Tindakan Keperawatan (SP 2) - Klien tampak menyebutkan cara untuk
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian mengontrol halusinasinya jika muncul
2. Melatih mengendalikan halusinasi dengan yaitu berbincang- bincang dengan
bercakap- cakap deng orang lain orang lain
3. Menganjurkan klien masukan kegiatan klien dalam
kegiatan harian A:
Rencana Tindak Lanjut : - GSP : Halusinasi pendengaran belum
1. Evaluasi kegiatan jadual kegiatan harian klien teratasi
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan kegiatan
yang dilakukan klien
P:
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan harian
- Anjurkan Latihan menghardik 5x/hari
- Anjurkan klien untuk latihan cara ke 2
- Masukan dalam jadwal kegiatan harian
klien

Tanggal : 22-09-2019 Jam : 9.00 WIB


Jam : 9.00 WIB
DS : Klien mengatakan masih mendengar suara S :
bisikan - Klien mengatakan cara lain mengontrol
DO : Klien tampak tenang halusinasinya dengan cara berdzikir
atau mengaji
Diagnosa Keperawatan
GSP : Halusinasi Pendengaran O:
- Klien membaca Al qur,an
Tindakan Keperawatan (SP 3) - Klien tampak menyebutkan cara untuk
1. mengevaluasi kegiatan jadual kegiatan harian klien mengontrol halusinasinya jika muncul
2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan yaitu melakukan kegiatan seperti
kegiatan yang dilakukan klien
mengaji atau berdzikir
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan harian

A:
- GSP : Halusinasi pendengaran belum
RTL (perawat):
teratasi
1. Evaluasi jadwal harian klien
2. Lanjutkan SP 4
P:
- Anjurkan kegiatan tersebut dimasukan
dalam buku harian 5x/hari
- Anjurkan klien untuk mengaji setiap
malam sebelum tidur
- Anjurkan klien untuk memasukkan ke
jadwal harian

IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal : 22-09-2019 Jam : 9.30
Jam : 9.00 WIB
DS : klien mengatakan bila ada masalah tidak S :
pernah menceritakan pada orang lain ataupun 1. Klien mengatakan mau berkenalan
keluarga dengan teman yang lainnya
DO : klien suka menyendiri 2. Klein mengatakan Namanya “D”
3. Klien mengatakan mau berbincang-
Diagnosa Keperawatan bincang dengan orang lain
Isolasi Sosial 4. Klien mengatakan sudah dapat
mengetahui penyebab Isolasi Sosial
Tindakan Keperawatan (SP 1) atau menarik diri
1. Membina hubungan saling percaya 5. Klien mengatakan sudah dapat
2. Membantu klien mengidentifkasi penyebab mengetahui keuntungan berinteraksi
isolasi sosial dan kerugian tidak berinteraksi
3. Mendiskusikan dengan klien tentang 6. Klien mengatakan akan masukan
keuntungan berinteraksi dengan orang lain kegiatan berkenalan kedalam jadwal
4. Mendiskusikan dengan klien tentang kerugian harian
tidak berinteraksi dengan orang lain O:
5. Mengajarkan klien cara berkenalan dengan 1. Klien tampak memperagakan cara
satu orang berkenalan dengan orang lain
6. Menganjurkan klien memasukkan kegiatan 2. Klien tampak mencerita penyebab
latihan berbincang-bincang dengan orang lain isolasi sosial
dalam jadwal kegiatan harian 3. Klian tampak mengetahui
keuntungan dan kerugian tidak
Rencana Tindak Lanjut berinteraksi
1. Evaluasi SP 1 4. Klien tampak mau mau
2. Lanjut SP 2 memasukkannya dalm jadwal
kegiatan harian

A:
- Isolasi Sosial teratasi

P:
1. Anjurkan klien berlatih cara
berkenalan dengan orang lain
2. Anjurkan pasien memasukan dalam
jadwal kegiatan harian

IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal : 27-09-2019 Jam : 17.00
Jam : 16.00
DS : klien mengatakan sering gelisah, marah- marah S:
DO : klien tampak gelisah dan kadang marah- marah 1. Klien mengatakan penyebab perilaku
kekerasan datang saat ada bisikan
Diagnosa Keperawatan bisikan
Resiko Perilaku Kekerasan 2. Klien mengatakan bisa tenang saat
melakukan latihan nafas dalam
Tindakan Keperawatan (SP 1) 3. Klien mengatakan akan masukan
1. Mengidentifikasi penyebab, tanda gejala dan kegiatan berkenalan kedalam jadwal
mengidentifikasi perilaku kekerasan harian
2. Menjelaskan akibat dan cara mengendalikan O:
perilaku kekerasan dengan cara fisik pertama 1. Klien tampak menjelaskan
( latihan nafas dalam) penyababnya marah- marah
3. Membantu klien mengungkapkan perasaannya 2. Klien mampu memperagakan latihan
nafas dalam
Rencana Tindak Lanjut A:
1. Evaluasi latihan nafas dalam
- Isolasi Sosial teratasi
2. Lanjut mengendalikan PK dengan cara latihan
fisik ke 2 ( pukul bantal ). P:
3. Masukan dalam kegiatan jadual harian 1. Anjurkan klien berlatih nafas dalam
3x/ hari
2. Anjurkan pasien memasukan dalam
jadwal kegiatan harian

Tanggal: 28-09-2019
Jam 9.30
DS: Klien mengatakan sering merasa cemas dan S: klien mengatakan sudah mengerti
gelisah tentang penggunaan obat
Klien mengatakan suara bisikan masih terdengar
DO: Klien tampak gelisah O: Klien meminum obat sesuai jadwal
Haloperidol 2,5 mg. 2 x sehari
Tindakan Keperawatan (SP 4) THP 2mg. 2 x sehari
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien CPZ 100 mg. 1 x sehari
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang peng A: GSP Halusinasi pendengaran belum
Gunaan obat secara teratur teratasi
3. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal P:
Kegiatan harian 1. Anjurkan klien mengontrol
halusinasi dengan cara – cara yang
sudah diajarkan
RTL ( perawat) 2. Anjurkan klien menum obat setiap
1. Evaluasi tentang penggunaan obat secara teratur hari secara teratur
2. Anjurkan klien untuk memasukkan ke dalam
jadwal harian

Anda mungkin juga menyukai