PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya Yang Bertanda tangan di bawah ini : Saya Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nama :
Umur/ jenis kelamin : Umur/ jenis kelamin :
Alamat : Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya dan sesadar-sadarnya telah memberikan Menyatakan dengan sesungguhnya dan sesadar-sadarnya telah memberikan
PERSETUJUAN /MENOLAK Untuk dilakukan tindakan medic berupa : PERSETUJUAN /MENOLAK Untuk dilakukan tindakan medic berupa :

Terhadap diri saya sendiri*/anak*/suami*/ayah*/ibu* saya dengan : Terhadap diri saya sendiri*/anak*/suami*/ayah*/ibu* saya dengan :
Nama : Nama :
Umur/ jenis kelamin : Umur/ jenis kelamin :
Alamat : Alamat :
No.RM : No.RM :
Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan medik terdebut diatas,serta resiko Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan medik terdebut diatas,serta resiko
yang dapat di timbulkanya dan upaya mengatasinya telah cukup di jelaskan yang dapat di timbulkanya dan upaya mengatasinya telah cukup di jelaskan
oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Dengan persetujuan ini saya oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Dengan persetujuan ini saya
buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Dan apabila terjadi hal-hal buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Dan apabila terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan TIDAK AKAN MENUNTUT KLINIK QIARA yang tidak diinginkan TIDAK AKAN MENUNTUT KLINIK QIARA
MEDIKA. MEDIKA.

Pandeglang, , ,20 . Pandeglang, , ,20 .

Dokter Saksi Penyetuju (Pasien) Dokter Saksi Penyetuju (pasien)

*Lingkari jawabanya dan coret yang tidak perlu *Lingkari jawabanya dan coret yang tidak perlu
 PERSETUJUAN RUJUKAN PERSETUJUAN RUJUKAN
Saya Yang Bertanda tangan di bawah ini : Saya Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nama :
Umur/ jenis kelamin : Umur/ jenis kelamin :
Alamat : Alamat :
Terhadap diri saya sendiri*/anak*/suami*/ayah*/ibu* saya dengan : Terhadap diri saya sendiri*/anak*/suami*/ayah*/ibu* saya dengan :
Nama : Nama :
Umur/ jenis kelamin : Umur/ jenis kelamin :
Alamat : Alamat :
No.RM : No.RM :
Telah memperoleh informasi, berupa : Telah memperoleh informasi, berupa :
 Alasan pasien untuk dirujuk  Alasan pasien untuk dirujuk
 Tujuan rujukan  Tujuan rujukan
 Sarana rujukan  Sarana rujukan
 Fasilitas pelayanan rujukan  Fasilitas pelayanan rujukan
Menyatakan dengan sesungguhnya dan sesadar-sadarnya telah memberikan Menyatakan dengan sesungguhnya dan sesadar-sadarnya telah memberikan
PERSETUJUAN TINDAKAN RUJUKAN / MENOLAK TINDAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN RUJUKAN / MENOLAK TINDAKAN
RUJUKAN KE dengan RUJUKAN KE dengan
alasan alasan
Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan medik terdebut diatas,serta resiko yang Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan medik terdebut diatas,serta resiko yang
dapat di timbulkanya dan upaya mengatasinya telah cukup di jelaskan oleh dokter dapat di timbulkanya dan upaya mengatasinya telah cukup di jelaskan oleh dokter
dan telah saya mengerti sepenuhnya. Dengan persetujuan ini saya buat dengan penuh dan telah saya mengerti sepenuhnya. Dengan persetujuan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan. Dan apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan kesadaran dan tanpa paksaan. Dan apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
TIDAK AKAN MENUNTUT KLINIK QIARA MEDIKA. TIDAK AKAN MENUNTUT KLINIK QIARA MEDIKA.

Pandeglang, , ,20 . Pandeglang, , ,20 .

Dokter Saksi Penyetuju (Pasien) Dokter Saksi Penyetuju (Pasien)

*Lingkari jawabanya dan coret yang tidak perlu *Lingkari jawabanya dan coret yang tidak perlu