APPLICATION FOR EMPLOYEMENT

FORMULIR LAMARAN

Date : 09 Januari 2021

Tanggal

Surename / Nama Keluarga First Name / Nama Depan

Name :
Nama Setyawan Agus

Street / Jalan-Dusun RT : 04 RW : 01
Home Address :
Alamat Rumah (e-KTP) Terungkulon

Village / Desa District / Kecamatan

Terungkulon Krian

Regency / Kabupaten Province / Provinsi

Sidoarjo Jawa Timur

Phone : 0812 3159 4064

Telepon / HP

Position Applied For : Graphic Design

Bidang Pekerjaan Yang
Dilamar

Earning Expected : 3.900.000

Gaji Yang Diminta

PERSONAL
DATA PRIBADI

1. Place / Date of Birth : Sidoarjo / 03 Agustus 1985 Age : 36

Tempat / Tanggal Lahir Umur
2. Identity Card No. :
NIK e-KTP

Issued at :
Diterbitkan Di

Expired Date :
Tanggal Habis Masa Berlaku

3. Religion : Islam
Agama

4. Nationality : Indonesia
Kebangsaan

5. Present Citicenship :
Status Kependudukan (WNI / WNA)

6. High :
Tinggi Badan

7. Weight :
Berat Badan

8. Marital Status : Mother’s Name :

Status Perkawinan Nama Ibu

Name of Spouse : Father’s Name :

Nama Suami/Istri* Nama Ayah
*Pilih Salah Satu
Date of Marriage :
Tanggal Pernikahan

9. Number of Children :
Jumlah Anak

10. Number of Dependents :

Jumlah Tanggungan

11. Do you own your home? : Yes No

Apakah Anda memiliki rumah sendiri? Ya Tidak

Rent Lives With Relatives Board

Sewa Tinggal Dalam Keluarga Indekost

If you rent, what monthly do you pay? :

Jika Anda menyewa, berapa sewa
bulan?

12. Are you a car owner? : Yes No

Apakah Anda memiliki kendaraan Ya Tidak
sendiri ?

Do you drive? : Yes No

Apakah Anda dapat mengemudi ? Ya Tidak

Driver’s License No. : Type :A&C

 No. SIM Jenis SIM

13. Is your husband/wife employed? : Yes No

Apakah suami/ istri* Anda bekerja Ya Tidak

If yes, what kind of work? :

Jika ya, bekerja di bidang apa Karyawan Swasta
suami/istri* Anda ?

His/Her earning is :
Gaji suami/istri* Anda 4.500.000

14. Are you member of a club/organization : Yes No

Apakah Anda anggota suatu klub/ Ya Tidak
organisasi

15. Hobbies :
Hobi Membaca & Menggambar

16. What physical defects do you have? :

Apakah anggota badan anda ada yang Tidak
cacat?

17. In emergency case, please notify :

Pada keadaan darurat, harap hubungi

Name : Fitriana Rosalia

Nama

Address : Terungkulon RT.04 RW.01 Krian, Sidoarjo

Alamat

18. Do you have relatives works in PT QW : Yes No

Apakah ada anggota keluarga Anda Ya Tidak
yang bekerja di PT Quality Works?

19. If so, give name and position :

Jika ada, harap berikan nama dan jabatan

20. Do you have NPWP ? : Yes No

Apakah anda memiliki NPWP Ya Tidak

21. Do you have BPJS Kesehatan Card ? : Yes No

Apakah anda memiliki kartu BPJS Ya Tidak
Kesehatan ?

22. Do you have BPJS Ketenagakerjaan Card ? : Yes No

Apakah anda memiliki kartu BPJS Ya Tidak
Ketenagakerjaan ?

23.
 EDUCATION
RIWAYAT PENDIDIKAN

Year / Tahun
Name & Address of School Pass/Not Pass
From To
Nama & Address of School Lulus/Tidak
Dari Sampai
2008 2010 UPN Surabaya Tidak
2000 2003 SMA Al-Islam Krian Lulus
1997 2000 MTs Negeri Krian Lulus
1991 1997 SDN Terungkulon 1 Lulus

Highest certificate achieved : SMA

Ijazah tertinggi yang diperoleh

Languages Known : Indonesia

Bahasa apa saja yang dikuasai

WORK RECORD
PENGALAMAN KERJA

1. Last Employer Employer’s Address Kind of Bussiness

Perusahaan Terakhir Alamat Perusahaan Bidang Usaha
 Your Job Your Supervisor’s Name His/Her Title
Jabatan Anda Nama Kepala Bagian Anda Jabatannya

When did you start When did you leave Why did you leave
Tanggal mulai bekerja Tanggal berhenti bekerja Alasan berhenti

Your Starting Rate : Rp.

Gaji Permulaan

Your Starting Leaving : Rp.

Gaji Terakhir

2. Employer Before That Employer’s Address Kind of Bussiness

Perusahaan Sebelumnya Alamat Perusahaan Bidang Usaha

Your Job Your Supervisor’s Name His/Her Title

Jabatan Anda Nama Kepala Bagian Anda Jabatannya

When did you start When did you leave Why did you leave
Tanggal mulai bekerja Tanggal berhenti bekerja Alasan berhenti

Your Starting Rate : Rp.

Gaji Permulaan

Your Starting Leaving : Rp.

Gaji Terakhir
Refrence (Not former employer or relations)
Referensi (Selain kepala bagian Anda yang terdahulu ata family)

1.

2.

3.

Have ever applied to PT Quality Works before? Yes No

Pernahkah melamar pekerjaan pada PT Quality Works sebelumnya? Ya Tidak

If yes, what position? Period

Jika iya, di posisi apakah? Periode

Have ever applied to PT Quality Works before? Yes No

Pernahkah melamar pekerjaan pada PT Quality Works sebelumnya? Ya Tidak

If your application is considered favorably, on what date will be available for work?
Jika lamaran anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?

In signing this application form I agree that PT. Quality Works is entitled to rely upon the
truthfulness of this statement herein contained. I have answered all questions to the best of my
ability and knowledge.
Dalam menandatangani surat lamaran ini, saya setuju bahwa PT. Quality Works berhak untuk
mempercayai kebenaran dari isi formulir lamaran saya. Saya telah menjawab semua pertanyaan
dengan sebaik-baiknya, sesuai dengan kemampuan dan pengetahuan saya.

NOTE:
Do not enclose the original of your certificates, testimonials or other document but typed, non
returnable copies will suffice. The original will be checked when you are accepted.
If any of the above space available is not sufficient, please explain on separated paper.
CATATAN:
Ijazah atau sertifikat asli tidak perlu dilampirkan, cukup dengan hanya melampirkan salinan-
salinannya karena tidak akan dikembalikan. Keaslian ijazah dibuktikan apabila anda diterima untuk
bekerja pada perusahaan kami.
Apabila kolom-kolom isian tidak cukup, dapat mempergunakan kertas lain, yang harus dilampirkan
pada formulir ini.

Lamongan,

*Signature here / Tanda tangan di sini