Pada hari ini, ................. tanggal ....... Oktober 2018 pukul .......... WIB bertempat
di ........................ ...........................................................
Nama : .......................................................
.......................................................
Jabatan : Pemeriksa
Berdasarkan Surat Tugas Nomor 85/ST/XVIII.BLP/10/2018 tanggal 5 Oktober 2018 telah melakukan
wawancara kepada :
Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Instansi : .......................................................
Dengan hasil wawancara terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Tim Pemeriksa:
1. …………………………
2. …………………………
2. …………………………