P E M E R IN T A H K O T A M E D A N

B A D A N P E LA Y A N A N K E SE H A T A N
R U M A H S A K IT U M U M D r P IR N G A D I K O T A M E D A N
SMF PEN YA K IT JIWA
Jalan Prof H.M Yasmin SH No. 47 Medan

UNIT PELAYANAN PENANGGULANGAN KETERGANTUNGAN

ZAT ADDIKTIF DAN NARKOTIKA

SU RA T K E T E R A N G A N B E B A S
K E T E R G A N T U N G A N ZAT A D D IK TIF D A N N A R K O T IK A
NO. 6761/ BN / VII /20» 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dokter . . . _ ,,,
dr. Mawar Gloria Tangan, SpKJ
M enerangkan dengan sesungguh nya bahwa pada hari ini telah mem eriksa dengan A nalisa Urine
Terhadap Zat a d ik tif,Psikotropika terhadap :
Na ma Nazla Khairani
Tanggal Lahir Medan, 17 Maret 1970
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan S-l
Agama
Islam
Alamat
Jl. Paku Gg. Rukun Marelan

H a s ilP e m e r ik s a a n A n a lis a U rin e P o sitif N e g a tif ^

i Mwf
- Marihuana (ganja) Negatif
- Opiate (morfin) Negatif

- Uocain (cocain)- WniocWe^rs Negatif

- Methamphetamin (ekstasy) Negatif

Dari hasil pem eriksaan pada hari ini tidak di jum pai ketergantungan Zat A d diktif N arkotika pada
nam a tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untukdapat dipergunakan seperlunya.

Medan, 9.4. .Ih).'. .............

Ka. Unit Pelayanan penanggulangan
f/Q r Ketergantungan Zat Addiktif Dan Narkotika

h um i
dr. Mawar Gloria Tarigan, Sp.KJ
------ NIP: 19716161 500003 2 011-----