KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Jalan Veteran, Malang - 65145, Indonesia
Telp. 0341-576161 E-mail : fkg@ub.ac.id http://www.fkg.ub.ac.id

Form Skripsi 01

FORMULIR PENGAJUAN PENULISAN SKRIPSI

Nama : .......................................................................................................
NIM : .......................................................................................................
No. Telp. / HP : .......................................................................................................
Program Studi : Sarjana Kedokteran Gigi
Tempat /Tgl Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat Di Malang : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Judul Skripsi : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

Kelengkapan yang harus Dilampirkan:

1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) semester terakhir,
2. Fotocopy prestasi akademik (KHS) semester terakhir,
3. Rencana proposal yang ditandatangani dua dosen Pembimbing (1 eksemplar),
4. Form Skripsi 01 -03 yang sudah dilengkapi

Malang,..............................................
Ketua Tim Koordinator Skripsi, Mahasiswa,

drg. Diena Fuadiyah, M.Si .......................................................

NIK 2014058612292001 NIM.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Jalan Veteran, Malang - 65145, Indonesia
Telp. 0341-576161 E-mail : fkg@ub.ac.id http://www.fkg.ub.ac.id

Form Skripsi 02

Nomor : /UN10.F14.06/PN/2020
Hal : Bimbingan Penulisan Skripsi

Yth. ................................................................................

Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Brawijaya

Sehubungan dengan kegiatan pembimbingan mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, maka
kami mohon kesediaan Saudara sebagai komisi Pembimbing Skripsi dari mahasiswa tersebut dibawah ini:
Nama : ..................................................................................................................
NIM : ..................................................................................................................
Program Studi : Sarjana Kedokteran Gigi
Judul Skripsi : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Sekiranya Saudara bersedia menjadi Dosen Pembimbing, mohon pengarahan dan penyempurnaan
mengenai:
1. Judul Skripsi (kalau diperlukan dapat berubah)
2. Permasalahan mohon dipertajam sehingga jelas
3. Obyek dan tempat pengumpulan data, memungkinkan atau tidak
4. Buku-buku kepustakaan mohon diberi petunjuk
5. Jadwal konsultasi mohon ditetapkan hari dan waktunya

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Malang,
Ketua Tim Koordinator Skripsi,

drg. Diena Fuadiyah, M.Si

NIK 2014058612292001

Dengan ini saya :

Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
Lab. : ........................................................................................
Bersedia / tidak bersedia *) menjadi Pembimbing I / II *) pada penulisan Skripsi dari mahasiswa diatas.

Malang,
Yang menyatakan,

.......................................................
NIP.
*) coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Jalan Veteran, Malang - 65145, Indonesia
Telp. 0341-576161 E-mail : fkg@ub.ac.id http://www.fkg.ub.ac.id

Form Skripsi 03

Nomor : /UN10.F14.06/PN/2020
Hal : Usulan Dosen Pembimbing

Yth. Dekan
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Brawijaya

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : .............................................................................................................................
NIM : .............................................................................................................................
Program Studi : Sarjana Kedokteran Gigi
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Telah mengajukan penulisan Skripsi yang berjudul:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Untuk pembimbing, kami usulkan:

No Nama NIP Golongan Pangkat

1 ................................................
(sebagai pembimbing I)

2 ................................................
(sebagai pembimbing II)

Malang,
Ketua Tim Koordinator Skripsi,

drg. Diena Fuadiyah, M.Si

NIK 2014058612292001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Jalan Veteran, Malang - 65145, Indonesia
Telp. 0341-576161 E-mail : fkg@ub.ac.id http://www.fkg.ub.ac.id

Form Skripsi 04

LEMBAR KONSULTASI SKRIPSI

Nama : ..................................................................................................................

NIM : ..................................................................................................................

Program Studi : Sarjana Kedokteran Gigi

Judul Skripsi : ..................................................................................................................

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Pembimbing I : ..................................................................................................................

Pembimbing II : ..................................................................................................................

Pembimbing Topik Tanda

Tanggal Saran Pembimbing
I/II Pembahasan Tangan
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Jalan Veteran, Malang - 65145, Indonesia
Telp. 0341-576161 E-mail : fkg@ub.ac.id http://www.fkg.ub.ac.id

Form Skripsi 04

LEMBAR KONSULTASI SKRIPSI

Nama : ..................................................................................................................

NIM : ..................................................................................................................

Program Studi : Sarjana Kedokteran Gigi

Judul Skripsi : ..................................................................................................................

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Pembimbing I : ..................................................................................................................

Pembimbing II : ..................................................................................................................

Pembimbing Topik Tanda

Tgl Saran Pembimbing
I/II Pembahasan Tangan