No.

FK/MBM/K3L/020
Tgl Terbit: 17-12-20
Rev.: 0
PELAPORAN INSIDEN
Hal.: Page 1 of 2

Tgl: Tgl:
Waktu Insiden Waktu Pelaporan
Waktu: Waktu:
Dilaporkan kepada Dilaporkan oleh Dept/Perusahaan No. Kontak

Lokasi Insiden Di Area Perusahaan? Lokasi Kejadian

1.Ya 2. Tidak

Jenis Fasilitas Kondisi Cuaca

1.Lokasi Kerja 3.Lainnya: Jalan Umum

2.Kantor/Gedung

TIDAK
Dept. Yang Bertanggung Jawab PiC Perusahaan

Saksi (Jika ada)

Nama

1.
ADA Dept/Perusahaan

1.

2.

3.
INSIDEN 2.

3.

4. 4.

5. 5.

Konsekuensi Insiden

1. Dampak Lingkungan 4.Kecelakaan Kendaraan 7.Kerugian Properti/Peralatan

2. Kebakaran/Ledakan 5.Hampir Celaka 8. Tumpahan/Pelepasan

3.Cedera/Penyakit 6.Ketidaksesuaian Izin 9. Lainnya

Tindakan segera yang di lakukan

1.

2.

3.

4.

5.

DIlaporkan oleh,

Tanggal:
Nama:
Jabatan:

DOKUMENTASI DAN KETERANGAN