TUGAS

RANCANGAN FORMAT
PENDOKUMENTASIAN IBU NIFAS DAN
MENYUSUI

DOSEN PENGAMPU

NILUH NITA SILFIA., SST, M.Keb

KELOMPOK 3

AUFI DALILAH BUDJANG (PO7124120007)

NUR INTAN (PO7124120028)
PUTRI (PO7124120054)
NEVI AMRIANI (PO7124120025)
YURIKE DJIHANGA (PO7124120046)
SUCIYANTI Z KOWILOY (PO7124120037)
NATASYA DJAMPA (PO7124120024)
WINDA RAHAYU (PO7124120042)
FITRA (PO7124120013)
AULIATHUL AFRIANI AKBAR (PO7124120008)

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

POLTEKKES KEMENKES PALU

TAHUN 2020/2021
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DAN MENYUSUI

NY..... A....,.. .. TAHUN, POST PARTUM HARI KE ......

NO. REGISTER :

Tgl. / jam masuk :

1. PENGKAJIAN

Tanggal : Jam :

A. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

1. IDENTITAS / BIODATA
Nama ibu : Nama penanggng jawab :
Umur : Umur :
Suku / Kebangsaan : Suku / Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :
Telp : Telp :

2. Keluhan sekarang :
3. Riwayat kesehatan : ibu/keluarga/ akut/kronis/menular/keturunan/gangguan
jiwa/keturunan kembar
4. Riwayat perkawinan: nikah berapa kali, status, lama menikah, umur waktu menikah
1. Riwayat kesehatan
2. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
1). Siklus :
2). Lama :
3). Jumlah :
4). Bau :
5). Sifat darah :
6). Dismonorhoe :
7). Fluor albus :

b. riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

 N Kehamilan persalinan nifas ana
o. k
Ha Tah um peny je penol tem peny Hidup/Bb peny a K
mil un ur ulit nis ong pat ulit /pb/AS ulit si e
ke- t

c. riwayat KB (metode, lama, keluhan, alasan berhenti, rencana selanjutnya)

2. Riwayat kehamamilan sekarang
 Hpht/hpl
 Gerakan janin
 Riwayat ANC
 Kelainan/penyulit
 Imunisasi TT
 Therapy

1. Riwayat persalinan sekarang

ibu
 Tempat melahirkan :
 Di tolong oleh :
 Jenis persalinan :
 Melahirkan anak ke :
 Placenta : lahir spontan/manual,lengkap/tidak
 Perineum : utuh/ruptur,ruptur tingkat.., tindakan episiotomi
 Perdarahan :
 kala I
 kala II
 kala III
 kala IV
 Lama persalinan :
 Penyulit :
 kala I
 kala II
 kala lll
 kala lV
 Tindakan lain
 Bayi
 Lahir jam :
 Jenis kelamin :
 Apgar score :
 BB/PB :

1. Pola kebutuhan sehari-hari

 Nutrisi : Frek, jumlah, komposisi, keluhan
 Eliminasi : Frek, jumlah (BAK), sifat, eluhan
 Mobilisasi : Aktifitas ringan/sedang/berat, dengan/tanpa bantuan
 Istirahat : jumlah jam, keluhan

2. Data psikologi
 Keadaan emosional (proses persalinan, peran baru, kondisi saat ini):
 Pengetahuan ibu tentang menyusui:
 Keluhan lain:

3. Data social
 Dukungan keluarga:
 Hubungan dengan keluarga:

4. Data budaya
 Yang menguntungkan dan merugikan:

B. Data Objektif

1) Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Rambut : warna bersih atau tidak, rontok atau tidak
 Alis : mudah dicabut atau tidak
 Mata : keadaan konjungtiva (anemis) dan sclera (ikterik)
 Muka : oedema atau tidak
 Hidung : kebersihan, adapolip atau tidak
 Mulut : warna bibir, ada stomatitis atau tidak
 Gigi : kebersihan, ada karies atau tidak, ada giinggivintis atau
tidak
 Telinga : kesimetrisan, kebersihan, ada serumen atau tidak

b. Leher : dikaji adakah pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena
jugularis

c. Dada dan Axila

  Dada :
 Axila :
d. Abdomen :

e. Ektremitas
 Atas :
 Bawah :

f. Anogenital
 Vulva :
 Perineum :

C. pemeriksaan Obstetri

1. Muka :
2. Mamae :
3. Abdomen :
4. Genetalia :
 Vulva :
 Perinium :

D. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium dilakukan bila ada indikasi, dengan specimen lochea ( kultur dan
sensitivitas ), urin ( kultur dan sensitivitas ), hemoglobin dan hemotokrit ( varney, H 1997 :
639 )

Menurut Doenges ( 1996 ), pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada ibu nifas adalah :

1. Laboratorium

Darah :
Urine :
Feses :

2. rontgen :
3. USG
4. Terapi yang diberikan :
 A. ANALISIS DATA
Identifikasi diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
a) Apakah masa nifas berlangsung normal atau tidak. ( seperti involusi uterus,
pengeluaran lochea dan pengeluaran ASI serta perubahan system tubuh termasuk
keadaan psikologis )
b) Adakah keadaan gawat darurat pada ibu ( seperti pendarahan, kejang, dan panas )
c) Adakah penyulit / masalah dengan ibu yang memerlukan perawatan / rujukan
( seperti abses payudara )

B. PLANN ( MERENCANAKAN PELAKSANAAN EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN PADA

IBU NIFAS
Menyusun rencana yang menyeluruh dengan rasonal , meliputi:
a) Terapi dana asuhan
b) Pendidikan kesehatan
c) Konseling
d) Kolaborasi ( bila di perlukan )
e) Rujukan ( billa di perlukan )
f) Tindak lanjut

Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah di berikan.