Return to Activity and Sport In Covid 19 Survivors

Baseline data
No
1. Identitas
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Hobi
Olahraga
BB
TB
BMI
Comorbid
Pengobatan rutin
Baseline Health Status
Gejala Upper Respiratory (Sore Throat, Coryzal)
Gejala Lower Respiratory (Productive Cough)
Gejala Sistemik (Fever, Malaise)
Tekanan darah
Heart Rate
Respiration Rate
SpO2
Lab AL, Diff Count, NLR, LED 1-2
Lab D Dimer
EKG
Chest X Ray
Alergi
Riwayat Covid
Tanggal Swab positif
Tanggal Swab negatif
Tingkat Keparahan gejala saat Covid
Tanpa Gejala
Gejala Ringan
Gejala Sedang
Gejala Berat
Riwayat Pengobatan Covid
Rawat Inap Rumah Sakit
Rawat Inap HCU/ICU
Durasi Rawat Inap
Pengobatan yang didapatkan

Return to Work
No
1. Durasi Jam Kerja
Lingkungan Kerja (IGD/Bangsal/OK)
Fatigue (Jam berapa)
 Health Status Mid Work
Health Status After Work
Subjective Opinion Of Performance
Tidak didapatkan perubahan
Menurun

Return To Sport Activity (Swimming)

No
1. Health Status 15 / 30 / 45 menit
Subjective Opinion Of Performance
Tidak didapatkan perubahan
Menurun

Return To Sport Activity (Cycling)

No
1. Health Status 5 / 10 km
Subjective Opinion Of Performance
Tidak didapatkan perubahan
Menurun

Return To Sport Activity (Running 100 M)

No
1. Health Status after 100 m
Subjective Opinion Of Performance
Tidak didapatkan perubahan
Menurun
 Time Table

Waktu Kegiatan, Jumat 09/04/2021 Tempat Tenaga Kebutuhan

Registrasi, pemeriksaan EKG, Tekanan darah, Poli 2 dan 3 RSO Prof. ekg, termometer dan Pulse
08.00-16.00 2 perawat
RR, HR, SpO2, suhu tubuh Soeharso oxymetri 2 buah, HT 5 buah

16.00-17.30 lari 100 M (sprint) Lingkungan RSO Prof. 2 residen

Soeharso
ekg, tensimeter,
Pemeriksaan EKG, Tekanan darah, RR, HR, 3 residen + 3
17.30-18.30 Poli RSO Prof. Soeharso termometer dan Pulse
SpO2, suhu tubuh post Lari perawat perempuan oxymetri 2 buah

18.30-19.00 Pembagian konsumsi

Waktu Kegiatan, Sabtu 10/04/2021 Tempat Tenaga Kebutuhan

05.30-06.00 Registrasi Poli RSO Prof. Soeharso 1 residen

Bersepeda 5 dan 10 km (jeda 10 menit Lingkungan RSO Prof. 2 residen dan 3 Pulse oxymetri dan
06.00-10.00 setiap pasiennya) Soeharso perawat tensimeter 3 buah, serta HT
5 buah,sepeda 15 buah MTB

ekg, tensimeter,
Pemeriksaan EKG, Tekanan darah, RR, HR,
10.00-11.30 Poli RSO Prof. Soeharso 3 residen + 3 termometer dan Pulse
SpO2 post Lari Bersepeda 5 dan 10 km perawat perempuan oxymetri 2 buah

11.30-12.00 Pembagian konsumsi

return to sport (speed walking)
Tekanan Darah Respiration rate
Performance (Distance)
No Nama Tanggal Lahir Pre Post Pre Post
1 dr. Dimas 1/1/1992 880 m / 5 menit 132/74 134/78 18 22
2 dr. Nugroho 12/29/1983 880 m / 5 menit 139/95 146/98 20 22
3 Giyanto 3/9/1976 630 m / 5 menit 162/100 147/102 176 102
4 Nanda Wardhana 4/26/1995 600 m / 5 menit 115/94 157/105 21 28
5 Rudianto 7/16/1976 700 m / 5 menit 167/105 168/113 20 27
6 Didi Triono 11/26/1985 700 m / 5 menit 166/116 162/120 17 28
7 Sriyono 10/12/1965 500 m / 5 menit 168/100 177/100 20 24
8 Yuyun Wulandari 6/21/1971 510 m / 5 menit 132/82 136/84 20 22
9 Dwi Pujiati 6/7/1978 510 m / 5 menit 134/87 136/72 18 22
10 Aziz Setiawan 1/29/1986 740 m / 5 menit 136/94 149/104 20 24
11 Sunarto 6/4/1970 740 m / 5 menit 160/115 153/110 16 24
12 Tri Budi 6/3/1967 500 m / 5 menit 133/77 140/91 18 23
13 Sinta 7/30/1983 600 m / 5 menit 138/86 146/85 20 28
14 Tri Widayati 5/9/1972 500 m / 5 menit 121/78 147/81 18 24
15 Maryono 5/16/1966 500 m / 5 menit 184/104 222/120 20 20
16 dr. Ibnu Y 7/21/1991 550 m / 5 menit 134/89 125/89 18 26
 Heart Rate SpO2 Temperature EKG
Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post
71 74 98 97 36.8 36.9
89 105 98 98 35.8 36.1
79 84 97 97 36.3 35.9
112 140 98 97 36.2 36.8
84 101 98 99 35.8 35.5
84 92 97 99 35.9 35.3
107 11 99 99 35.6 33.5
70 73 99 97 36.1 36
89 87 98 98 36.6 36.9
103 110 99 98 34.4 36
82 97 99 98 35.7 36.7
78 89 98 98 36 36.3
86 106 98 97 36.1 35.9
78 82 96 94 36 36.1
84 98 96 98 35.6 36.2
108 92 96 98 36.2 36.9
return to sport (Sprint 200 M)
Tekanan Darah Respiration rate
Performance (Distance)
No Nama Tanggal Lahir Pre Post Pre Post
1 Prayitno 5/15/1971 200 m / 48 detik 137/97 179/123 20 25
2 Aris Prayitno 7/28/1974 200 m / 47 detik 127/83 154/86 17 20
3 Basuki 8/27/1981 200 m / 31 detik 118/87 163/80 17 23
 Heart Rate SpO2 Temperature EKG
Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post
95 108 99 98 35.5 36.3
78 105 98 99 36.1 36
80 116 98 99 36.1 36.7
return to sport (Sprint 100 M)
Tekanan Darah Respiration rate
Performance (Distance)
No Nama Tanggal Lahir Pre Post Pre Post
1 Ahmad Fitrianto 12/31/1969 5 km / 18.12 165/102 170/110 17 26
2 Arsi Prihatin 5/29/1993 5 km / 15.56 132/93 151/96 17 20
3
4
 Heart Rate SpO2 Temperature EKG
Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post
82 87 99 97 36 36.3
78 118 99 99 35.8 36.4
Return To Sport Activity (Cycling, Running dan Speed Walking)
No
1.
Return To Sport Activity (Cycling, Running dan Speed Walking)

Subjective Opinion Of Performance

Setelah melakukan aktifitas olahraga, bagaimanakah performa yang bapak / ibu rasakan dibanding saat sebelum terinfeksi
Tidak didapatkan perubahan
Menurun
Sangat Menurun

Apakah bapak/ibu memiliki gejala nyeri tenggorokan, pilek dan bersin

Apakah bapak/ibu memiliki gejala batuk berdahak
Apakah bapak/ibu memiliki gejala demam atau merasa tidak enak pada seluruh badan?
Apakah bapak/ibu memiliki alergi?
Deskripsikan kondisi klinis dan psikologi anda saat ini
ya/tidak
ya/tidak
ya/tidak
ya/tidak
Deskripsi
Return To Work
No
1.
Return To Work

Subjective Opinion Of Performance

Setelah kembali bekerja apakah terdapat perubahan dalam performa ?
Tidak didapatkan perubahan
Menurun
Sangat Menurun

Apakah bapak/ibu memiliki gejala nyeri tenggorokan, pilek dan bersin

Apakah bapak/ibu memiliki gejala batuk berdahak
Apakah bapak/ibu memiliki gejala demam atau merasa tidak enak pada seluruh badan?
Apakah bapak/ibu memiliki alergi?
Apakah terdapat diskriminasi perlakuan pada lingkungan kerja anda terhadap penyintas Cov - 19?
Deskripsikan kondisi klinis dan psikologi anda saat ini
ya/tidak
ya/tidak
ya/tidak
ya/tidak
Apabila ada, deskripsikan jenis diskriminasi tersebut
Deskripsi
 BASELINE QUESTIONNAIRE

Identitas
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Hobi
Olahraga
BB
TB
BMI
Apakah bapak/ibu memiliki kondisi komorbiditas (seperti asma, penyakit kronis, penyakit jantung, DM, dll)
Apakah bapak/ibu mengkonsumsi obat obatan

Baseline Health Status

Apakah bapak/ibu memiliki gejala nyeri tenggorokan, pilek dan bersin
Apakah bapak/ibu memiliki gejala batuk berdahak
Apakah bapak/ibu memiliki gejala demam atau merasa tidak enak pada seluruh badan?
Apakah bapak/ibu memiliki alergi?

Riwayat Covid
Tanggal Swab positif terakhir
Tanggal Swab negatif terakhir setelah swab positif
Bagaimanakan gejala bapak/ibu saat terinfeksi COVID 19 ?
Sebutkan gejala apa sajakah yang bapak/ibu rasakan saat terinfeksi COVID 19

Riwayat Pengobatan Covid

Apakah bapak/ibu pernah dirawat di RS saat terinfeksi COVID 19
Apakah bapak/ibu dirawat di ruangan HCU/ICU saat terinfeksi COVID 19
Berapa hari bapak/ibu dirawat di RS saat terinfeksi COVID 19
Pengobatanapa yang didapatkan saat terinfeksi COVID 19
tahun
Pria/Wanita

kg
m
dengan formula
ya/tidak, bila iya sebutkan!
Ya/tidak, bila iya sebutkan!

ya/tidak
ya/tidak
ya/tidak
ya/tidak

Tanpa gejala/ gejala ringan/ gejala sedang/ gejala berat

Riwayat Covid
Tanggal Swab positif terakhir
Tanggal Swab negatif terakhir setelah swab positif
Bagaimanakan gejala bapak/ibu saat terinfeksi COVID 19 ?
Sebutkan gejala apa sajakah yang bapak/ibu rasakan saat terinfeksi COVID 19

Riwayat Pengobatan Covid

Apakah bapak/ibu pernah dirawat di RS saat terinfeksi COVID 19
Apakah bapak/ibu dirawat di ruangan HCU/ICU saat terinfeksi COVID 19
Berapa hari bapak/ibu dirawat di RS saat terinfeksi COVID 19
Pengobatanapa yang didapatkan saat terinfeksi COVID 19

Kondisi saat terinfeksi Covid 19

Gejala sesak nafas?
Gejala batuk?
Gejala Demam
Gejala Hiposmia atau anosmia
Deskripsikan kondisi klinis dan psikologi anda saat terinfeksi covid 19
Tanpa gejala/ gejala ringan/ gejala sedang/ gejala berat

ringan/sedang/berat
ringan/sedang/berat
Sebutkan dalam Celcius
ringan/sedang/berat
Deskripsi
Baseline Health Status
Apakah bapak/ibu memiliki gejala nyeri tenggorokan, pilek dan bersin ya/tidak
Apakah bapak/ibu memiliki gejala batuk berdahak ya/tidak
Apakah bapak/ibu memiliki gejala demam atau merasa tidak enak pada seluruh badan? ya/tidak
Apakah bapak/ibu memiliki alergi? ya/tidak
Deskripsikan kondisi klinis dan psikologi anda saat ini Deskripsi
Time Table Penelitian

No Kegiatan Waktu Penelitian

Pengambilan Data Baseline (Via Google form)
Pengambilan Data Baseline (Pemeriksaan Fisik)
Pengambilan Data Base line (Pemeriksaan lab)
Pengambilan Data Cycling
Pengambilan Data Running
Pengambilan Data Swimming
Pengambilan Data Work Performance
Rekapitulasi data
Analisis data
Penyusunan Laporan penelitian