ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny A

DENGAN ARDS

I. Identitas Pasien
Nama (inisial) : Ny. A
Usia : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Blitar
No. Reg : Tidak terkaji
Diagnosa medis : Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Tanggal MRS : 28 Juli 2020
Jam MRS : 13.00
Tanggal pengkajian : 28 Juli 2020
Jam pengkajian : 13.00

II. Data Subyektif

 Keluhan utama :
Klien hilang kesadaran
 Provocative
Klien mengeluh nyeri perut, nyeri dada, muntah muntah kurang lebih 10 kali, dan
tidak nafsu makan
 Quality
Tidak terkaji
 Regio/Radiation
Tidak terkaji
 Severe-severity
Nyeri dada hingga perut
 Skala
Tidak terkaji
 Time
 Tidak terkaji
 Riwayat penyakit sekarang
ARDS

 Riwayat penyakit dahulu

Pasien menderita DM dan gagal ginjal sejak 5 tahun terakhir

III. Data Obyektif

 Airway
Jalan nafas terdapat secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap
lendir
 Breathing
RR : 28x/menit
 Circulation
TD : 127/77 mmHg, HR : 130x/mnt, MAP : 94, suhu 36,5֯C, edema ekstremitas atas
dan bawah
 Disability
GCS respon membuka mata 2, motorik 4, verbal 2
 Exposure - Environment
Tidak terkaji
 Full Vital Signs - Five intervention – Family presence
TD : 127/77 mmHg
HR : 130x/mnt
MAP : 94
Suhu 36,5֯C
RR : 28x/menit
 Give Comfort measures
Tidak terkaji
 History - Head to Toe examination
 Keadaan Umum
Klien hilang kesadaran dengan GCS 242
 Kepala dan Wajah
- Kepala
Mesofeal, tidak ada hematom / luka pada kepala
- Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada
hematom kelopak mata
- Telinga

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 2

 Tampak bersih, tidak ada discharge
- Hidung
Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lender
- Mulut
Tidak terkaji
- Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat
 Dada
Inspeksi : iktus cordis tak tampak, Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm
LMCS, Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal, Auskultasi :
Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-).
 Paru
Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri, Palpasi : Sterm fremitus
kanan dan kiri sama, Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru, Auskultasi :
Ronchi terdengar seluruh lapang paru,
 Perut dan Pinggang
Inspeksi : Datar, Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit, Perkusi : Timpani,
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien
 Pelvis dan Perineum
Tidak terkaji
 Ekstremitas
Atas
Edema
Bawah
Edema
 Inspect posterior surface
Tidak terkaji

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Lab darah :
Hemoglobin : 15.4 g/dl
Leukosit : 17.200/cmm
Hematrokit : 45.6 g/dl
Eritrosit : 5.51jt/cmm
Trombosit : 256.000/mm3

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 3

 Immunologi
Hbs Ag : negatif
Index eritrosit
MCV : 83.0 fl
MCH : 28.0 pq
MCHC : 33.8 g/dl
Eosinophil : 1.0%
Basophil : 2.3%
Neutrofil : 81.8%
Limfosit : 7.2%
Monosit : 77%
 Lab urin :
GDS : 859 mg/dl
Ureum : 62 mg/dl
Creatinine : 1.9 mg/dl
SGOT : 18 u/l
SGPT : 20 u/l
 ECG :
Tidak terkaji

 Rontgen :
- Kesuraman pada aspek paru dextra / sinistra suspek gambaran TB Paru aktif.
- Pneumonia (usul BTA)
- COR tidak membesar

 USG :
Tidak terkaji

 CT Scan :
Tidak terkaji

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 4

  BGA :
 Pa CO2 : 27.1 mmHg
 Pa O2 : 30.0 mmHg
 Sa O2 : 40.3 mmHg
 pH : 7.117 mmHg
 HCO3 : 8.7 mmol/L
 Lain-lain

V. Terapi :
No Nama Obat Rute Dosis
1 NE IV 0,1mcg/kgbb/i
2 Dobutamin IV 5mcg/kgbb/i
3 Ranitidine IV 1 amp / 12 jam
4 Cefataxim IV 1 gr / 12 jam
5 Aminofluid IV 1440cc/24 jam
6 Combiven Nebulizer Tiap 8 jam

VI. Tindakan Resusitasi

No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

28 Juli Pemasangan ET no 7.5 dengan Untuk mempertahankan
1
2020/13.00 ventilator kepatenan jalan napas

VII.Analisa Data
No Tanda Etiologi Problem
1. DS : - Mycobacterium Ketidakefektifan
DO : tuberculosis bersihan jalan napas
- Pada jalan napas b.d S d.d secret
terdapat sekret kental Inhalasi droplet kental produktif pada
produktif jalan napas
- Bunyi ronchi kasar Bakteri mencapai alveolus (NANDA 00031)
seluruh area paru
- Kesuraman pada aspek Infeksi bakteri pada paru-
paru dextra / sinistra paru
suspek gambaran TB

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 5

 paru aktif Kerusakan membrane
alveolar

Pelepasan mediator
inflamasi

Pembentukan eksudat

Obstruksi bronkial

Akumulasi sekret

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas

2. DS : - Mycobacterium Hambatan
DO : tuberculosis pertukaran gas b.b
- PCO2 : 27.1 mmHg peningkatan
- PO2 : 30.0 mmHg Inhalasi droplet permeabilitas kapiler
- pH : 7.117 mmHg d.d PCO2 menurun,

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 6

 - Takikardia (HR :
130x/menit)
- RR : 28x/menit
- Kesadaran menurun
- Pneumonia usul BTA
- Kesuraman pada aspek
paru dextra / sinistra
suspek gambaran TB
paru aktif
- Neutrofil 81,8%
Bakteri mencapai alveolus PO2 menurun,
Takikardia, pH arteri
Infeksi bakteri pada paru- menurun, pola napas
paru abnormal, kesadaran
menurun,
Kerusakan membrane pneumonia,
alveolar tuberculosis paru
(NANDA 00030)
Pelepasan mediator
inflamasi

Peningkatan permeabilitas
kapiler

Hambatan pertukaran gas

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 7

 3. DS : - Riwayat gagal ginjal 5 Kelebihan volume
DO : tahun lalu cairan b.d gangguan
- Bunyi ronchi kasar mekanisme regulasi
seluruh area paru Terdapat peningkatan kadar d.d edema
- Edema ekstremitas atas kreatinin dan ureum ekstremitas atas dan
dan bawah bawah, JVP
- Tekanan vena jugularis Terdapat penurunan jumlah meningkat, bunyi
(JVP) meningkat nefron sehingga rinchi kasar seluruh
menyebabkan penurunan area paru
laju glomerulus dalam (NANDA 00026)
mengekskresikan cairan

Retensi natrium

Hipervolemia

VIII. Prioritas Dx Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 8

 1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d S d.d secret kental produktif pada jalan
napas
(NANDA 00031)
2 Hambatan pertukaran gas b.b ketidakseimbangan ventilasi perfusi d.d PCO2
menurun, PO2 menurun, Takikardia, pH arteri menurun, pola napas abnormal,
kesadaran menurun, pneumonia, tuberculosis paru
(NANDA 00030)
3 Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi d.d edema ekstremitas
atas dan bawah, JVP meningkat, bunyi rinchi kasar seluruh area paru
(NANDA 00026)

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 9

IX. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Kep Jam Rasional
1 28 Juli Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam, NIC : Manajemen Ventilasi Mekanik : Non
2020 diharapkan secret dan bunyi ronchi pada pasien invasive (3302)
berkurang Intervensi Rasional
Lakukan monitor Memantau kondisi

NOC : Status Pernapasan : Kepatenan Jalan Napas gejala gejala yang frekuensi pernafasan

(0410) menunjukkan klien agar tidak

peningkatan semakin buruk
Indikator 1 2 3 4 5
Frekuensi pernafasan
pernafasa (peningkatan denyut
n nadi dan
Kemamp
pernapasan,
uan untuk
peningkatan tekanan
mengelua
darah)
rkan Dokumentasikan Mengetahui respon
sekret respon klien klien selama
Keterangan :
terhadap ventilator penggunaan
1. Deviasi berat dari kisaran normal
dan perubahan ventilator
2. Deviasi yang cukuo berat dari kisaran normal
ventilator
3. Deviasi sedang dari kisaran normal Konsultasikan Untuk menerapkan
4. Deviasi ringan dari kisaran normal dengan professional IPE dan agar
5. Tidak ada deviai dari kisaran normal kesehatan lainnya pemasangan

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 10

 dalam memilih jenis ventilator berjalan
NOC : Status Pernapasan : Kepatenan Jalan Napas ventilator non- maksimal
(0410) invasive
Indikator 1 2 3 4 5
Akumula NIC : Manajemen Jalan Nafas (3140)
si sputum Intervensi Rasional
Keterangan : Buang sekret Mengurangi jumlah
1. Sangat berat dengan menyedot sekret pada klien
2. Berat lendir
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

2 28 Juli Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam, NIC : Terapi oksigen (3320)
2020 diharapkan pertukaran gas membaik Intervensi Rasional
Monitor efektifitas Untuk mengetahui

NOC : Status Pernapasan : Pertukaran Gas (0402) terapi oksigen dan memantau
(seperti tekanan kondisi PCO2, PO2,
Indikator 1 2 3 4 5
PaO2 oksimetri dan BGA) dan pH arteri
PaCO2 Pertahankan Mempertahankan
pH arteri
kepatenan jalan dan meningkatkan
Keterangan :
napas tingkat kesadaran
1. Deviasi berat dari kisaran normal
klien
2. Deviasi yang cukuo berat dari kisaran normal

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 11

 3. Deviasi sedang dari kisaran normal Konsultasi dengan Untuk menerapkan
4. Deviasi ringan dari kisaran normal tenaga kesehatan IPE dalam
5. Tidak ada deviai dari kisaran normal lain mengenai menangani pasien
penggunakan sehingga dapat
NOC : Status Pernapasan : Pertukaran Gas (0402) oksigen berjalan maksimal
Indikator 1 2 3 4 5
Ganggua
n
kesadara
n
Keterangan :
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

3 28 Juli Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam, NIC : Manajemen hypervolemia (4170)
2020 diharapkan keseimbangan cairan membaik dan edema Indikator Rasional
menurun Monitor intake dan Untuk mengetahui
output intake dan output

NOC : Keseimbangan Cairan (0601) klien

Tinggikan Untuk mengurangi
Indikator 1 2 3 4 5
ekstremitas atas dan edema pada
Edema

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 12

 perifer bawah ekstremitas atas dan
Keterangan :
ekstremitas bawah
1. Sangat terganggu
pada klien
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu NIC : Manajemen cairan (4120)
4. Sedikit terganggu Indikator Rasional
5. Tidak terganggu Kolaborasi Untuk menerapkan
pemberian diuretik IPE dalam
menangani pasien
sehingga dapat
berjalan maksimal

X. Implementasi
Tgl/
Dx Kep Implementasi Ttd
Jam
Ketidakefektifan 28 Juli Memonitor gejala gejala yang menunjukkan peningkatan pernafasan (peningkatan
bersihan jalan 2020 / denyut nadi dan pernapasan, peningkatan tekanan darah)
napas 15.00
Membuang sekret dengan menyedot lendir

Mengkonsultasikan dengan professional kesehatan lainnya dalam memilih jenis

ventilator non-invasive

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 13

 Ketidakefektifan 28 juli Mendokumentasikan respon klien terhadap ventilator dan perubahan ventilator
bersihan jalan 2020 /
napas 15.30
Hambatan 28 juli Memertahankan kepatenan jalan napas
pertukaran gas 2020 /
16.00 Mengkonsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunakan oksigen
Hambatan 28 juli Memonitor efektifitas terapi oksigen (seperti tekanan oksimetri dan BGA)
pertukaran gas 2020 /
16.30
Kelebihan 28 juli Monitor intake dan output
volume cairan 2020 /
16.30 Meninggikan ekstremitas atas dan bawah

Mengkolaborasikan pemberian diuretik

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 14

XI. Lembar Observasi (khusus Px P1)
Input Output
No. Tgl Jam TD Nadi RR S GCS SaO2 Keterangan
Cairan Urin
1. 28 Juli 2020 15.00 127/77 130x/ 28x/m 36,5֯C 242 97% - -
mmHg menit enit

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 15

XII.Evaluasi Akhir
Tgl/
Dx Kep Evaluasi Ttd
Jam
Ketidakefektifan 28 Juli S: -
bersihan jalan 2020 /
napas 15.00 O:
- Masih terdapat sekret
- Ronchi (+)

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Hambatan 28 Juli S: -
pertukaran gas 2020 /
15.00 O:
- Tidak ada sianosis
- TD 127/77 mmHg
- HR 130x/menit
- pH 7.117
- PCO2 27.1
- HCO3 8.7

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Kelebihan 28 Juli S: -
volume cairan 2020 /
17.00 O:
- Masih terdapar edema ekstremitas atas dan
bawah

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 16

 - JVP meningkat
- Masih terdapat bunyi ronchi kasar pada seluruh
area paru

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 17

XIII. Discharge Planing
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
-
S

 Ronchi (+)
 Masih terdapat sekret
 RR 28x/meni
 SPO2 97%
 Respirasi dengan ventilator
O  Tidak ada sianosis
 TD 127/77 mmHg
 HR 130x/menit
 pH 7.117
 PCO2 27.1
 HCO3 8.7
 Masalah teratasi sebagian
A

 Melanjutkan intervensi
P

 Memonitor gejala gejala yang menunjukkan peningkatan pernafasan

(peningkatan denyut nadi dan pernapasan, peningkatan tekanan darah)
 Membuang sekret dengan menyedot lendir
 Mengkonsultasikan dengan professional kesehatan lainnya dalam memilih jenis
ventilator non-invasive
 Mendokumentasikan respon klien terhadap ventilator dan perubahan ventilator
I
 Memertahankan kepatenan jalan napas
 Mengkonsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunakan oksigen
 Memonitor efektifitas terapi oksigen (seperti tekanan oksimetri dan BGA)
 Monitor intake dan output
 Meninggikan ekstremitas atas dan bawah
 Mengkolaborasikan pemberian diuretik
E Masalah teratasi sebagian

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 18

 Nama pasien Ny A (P) masuk rumah sakit pada tanggal 28 Juli 2020 jam 13.00 WIB
dengan diagnosa medis ARDS telah diberikan tindakan di atas.
Untuk itu perlu perawatan lanjutan di ICU .kunjungan rutin ke ICU.mulai tanggal 28
Juli 2020

Terapi obat yang diberikan.:

No Nama Obat Rute Dosis
1 NE IV 0,1mcg/kgbb/i
2 Dobutamin IV 5mcg/kgbb/i
3 Ranitidine IV 1 amp / 12 jam
4 Cefataxim IV 1 gr / 12 jam
5 Aminofluid IV 1440cc/24 jam
6 Combiven Nebulizer Tiap 8 jam

Anjuran :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Malang, 28 Juli 2020

(Agina Amalia Putri, S.Kep)

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 19