DIFFICULT AIRWAY

Menurut American Associety of Anesthesiolgy (ASA) difficult airway merupakan kondisi dimana
seorang ahli anestesiologi yang terlatih kesulitan ventilasi menggunakan facemask, kesulitan
intubasi endotrakeal, atau keduanya. Beberapa definisi dari difficult airway sebagi berikut :

1. Kesulitan ventilasi menggunakan sungkup masker atau supraglotis airway ( contoh :

LMA , ILMA, dan laryngeal tube ). Kondisi ahli anestesiologi tidak mampu memberikan
ventilasi adekuat karena beberapa sebab berikut : inadekuat masker atau SGA,
kebocoran udara yang berlebihan, resisten terhadap keluar masuknya udara. Beberapa
tanda dari inadekuat ventilasi yaitu inadekuat pergerakan dinding dada, inadekuat suaru
napas, adanya obstruksi saat auskultasi, inadekuat saturasi O2 (SpO2), inadekuat atau
tidak ada udara ekspirasi yang keluar, adanya perubahan hemodinamik yang berkaitan
dengan hipoksemia atau hiperkarbia ( contoh : hipertensi, takikardi, dan aritmia)
2. Kesulitan dalam pemasangan SGA : biasanya disebabkan adanya patologi dari anatomi
trakea
3. Kesulitan dalam laryngoskop: tidak dapat memvisualisasi bagian dari plica vocalis
setelah beberapa kali percobaan dengan laringoskop konvensional.
4. Kesulitan dalam intubasi trakea: intubasi trakea telah dilakukan beberapa kali, dengan
adanya atau tidak ada patologi dari anataomi trakea
5. Gagal intubasi: kegagalan setalah beberapa kali pemasangan dari endotrakeal tube.

Beberapa kondisi yang dapat dikategorikan sebagai difficult airway sebagai berikut :

1. Pasien sadar, yaitu pasien yang kooperatif , sadar dan dapat bernapas spontan. Pasien
sadar intubasi membutuhkan waktu untuk mempersiapkan yang mungkin tidak dilakukan
dalam kondisi trauma.
2. Jika terjadi kegagalan intubasi sadar non invasive, terdapat pilihan lain yaitu operasi
dengan sungkup masker atau blockade nervus spinal yang mungkin jarang dilakukan.

Awake intubation

Pasien yang dicurigai adanya difficult airway yang masih dalam kondisi sadar dan kooperatif,
ahli anestesiologi biasanya mempertahankan jalan napas paten dalam keadaan pasien masih
sadar. Apabila saat proses intubasi, pasien tidak dapat di ventilasi menggunakan masker atau
intubasi gagal, maka segera dilakukan pemasangan alat tambahan untuk memepertahankan
airway paten seperti LMA ( Laryngeal Mask Airway), TTJV( Transcheal Jet Ventilation ), atau
dapat dipertimbangakan operasi.

FOB (Fiberoptic Brochoscope) Assisted Intubation

FOB (Fiberoptic Brochoscope) Assisted Intubation dapat dilakukan pada pasien sadar,
kooperatif, dan bernapas spontan. FOB (Fiberoptic Brochoscope) Assisted Intubation mungkin
sulit dilakukan pada pasien trauma yang membutuhkan intubasi segera. VIsualisasi FOB
(Fiberoptic Brochoscope) Assisted Intubation mungkin akan dikaburkan oleh adanya darah,
muntahan, dan sekret pada jalan napas pasien. Selain itu, anestesi lokal pada daerah yang
mangalami trauma juga sulit. Kesuksesan FOB (Fiberoptic Brochoscope) Assisted Intubation
dipengaruhi oleh pemilihan pasien yang sesuai, , persiapan pasien serta ahli anestesiolgi yang
terlatih.

Indikasi pasien yang sesuai dalam pemasangan FOB-Assisted Intubation :

1. Pasien yang sulit ventilasi dengan sungkup masker yang mungkin dicurigai adanya
trauma maxillofacial, atau adanya benda asing pada jalan napas.
2. Pasien yang dicurigai adanya C-spine injury, dimana adanya pergerakan pada C-spine
dapat memperburuk cedera.
3. Situasi dimana penggunaan laryngoskop sulit untuk dilakukan.
4. Curiga adanya cedera laryngotrakea

Kontraindikasi pemasangan FOB-Assisted Intubation:

1. Perdarahan massive di orofaring yang dapat menyulitkan visualisasi jalan napas
2. Pasien dengan adanya gangguan jalan napas yang mengancam jiwa, pasien syok berat
yang memerlukan persiapan yang memadai dengan waktu yang tidak cukup
3. Operator yang kurang terlatih

Persiapan pasien
 Menjelaskan prosedur serta meminta persetujuan pasien (informed consent )
 Jalur intravena (IV) disiapkan
 Menyiapakan pemantauan standar EKG, NIBP, dan SpO2.
 Pemberian antisiologogue seperti glycopyrrolate 0,003 mg/kg, tidak diberikan apabila
terdapat kontraindikasi. Pemberian antisiologogue berfungsi mengurangi sekret yang
dapat mengaburkan visualisasi FOB-Assisted Intubation:
 Suplementasi oksigen dengan kanul oksigen
 Pemberian obat sedative dengan hati-hati. Dosis titrasi midazolam 0,01-0,03 mg/kg dan
fentanyl 1-2 µg/kg diberikan sebelum dilakukan prosedur. Jenis opiod lan yang sering
digunakan yaitu Alfentanil, remifentanil,dan sufentanil. Dexmetomidin merupakan salah
satu analgesic, sedasi, anxiolysis yang baik yang dapat diberikan untuk menambah
kenyamanan pasien. Pemberian dexmetomidin dapat ditambahkan pada pasien yang
dicurigai adanya difficult airway.

Anestesi Jalan Napas

Pemberian anestesi jalan napas saat pemasangaan fiberoptic dapat meningkatkan
kenyamanan pasien, menurunkan respon pasien saat intubasi, serta meningkatkan
kesuksesan dalam pemasangan.
Nasal intubasi : Jika pasien direncanakan untuk pemasangan nasal intubasi maka perlu
pemberian vasokonstriktor pada jalan napas hidung. Pemberian vasokonstriktor untuk
mengurangi resiko perdarahan serta memudahkan saat memasukan ETT. Tetes hidung
xylomethazoline diberikan sebelum topikalisasi. Pembiusan dan vasonkontriksi mukosa
hidung menggunakan campuran lidokain dan adrenalin (2% lidokain dalam 1: 200.000
adrenalin). Pemberian anakgesik dan vasokonstriktor dapat menggukan aplikator dengan
lilitan kapas pada ujungnya. Aplikator yang sudah dibasahi dengan analgesic dan
vasokonstriktor dimasukkan ke dalam setiap lubang dengan lembut hingga mencapai
dinding belakang nasofaring.
Kateter ukuran 20G juga dapat digunakan sebagai alternative sebagai aplikator lokal
anestesi. Selain itu Atomizers spray dapat digunakan sebagai lokal anestesi.

Anestesi oral dan trakea

Anestesi mulut dapat menggunkan lidokain spray,nebulisasi ultrasonic lidokain, serta obat
kumur lidokain. Larutan lidokain 4% dapat juga disemprotkan dengan atomizer.Seluruh jalan
napas dapat dibius dengan meletakkan 5 ml larutan lidokain 4% pada nebulizer kemudian
meminta pasien untuk bernapas dalam.

Blok nervus laryngeus superior

Saraf layngeus superior merupakan cabang dari nervus vagus yang memiliki peran sensorik
ke epiglottis, arytenoidea, dan pita suara. Pembiusan dapat dilakukan melalui penusukan
pada membrane thyrohyoid. 2 cc lidokain 1% dengan jarum ukuran 23 gauge dimasukkan
pada batas superior sayap lateral thyroid atau hingga mencapai cornu mayor tulang hyoid.
Jarum yang telah terisi lidokain dimasukkan melalui membrane thyrohyoid dengan arah ke
inferior dan dikonfirmasi dengan aspirasi negative. Pembiusan ini juga dilakukan pada sisi
sebelahnya.

Blok Transtrakeal
Blok transtrakeal memiliki kerja yang cepat serta dapat menganestesi seluruh trakea dari
carina hingga plica vocalis. Blok transtrakeal sebaiknya dilakukan kira kira 1 menit sebelum
dilakukan bronchoscopy. Setelah memastikan letak membrane thyrohyoid dapat dilakukan
penusukan dengan syringe yang telah berisi 3 cc lidocaine 2% dengan ukuran jarum 22G
dengan arah ke inferoposterior dengan sudut 450. Jarum dikonfirmasi masuk apabila
resisten tahanan telah hilang dan terdapat gelembung udara yang masuk saat aspirasi pada
syringe. Kemudian jarum dan syringe dilepas dan kateter ditinggalkan. Kateter kemudian
dipasngakan Kembali dengan syringe yang telah berisi larutan anestesi kemudian
disuntikkan. Apabila pasien telah batuk, bius akan menyebar ke ke carina kemudian
menyebar ke seluruh trakea hingga plica vocalis. Injeksi anestesi pada trakea dapat
menimbulkan trauma sehingga perlu dilakukan dengan hati-hati. Beberapa komplikasi yang
dapat ditimbulkan dari prosedur ini yaitu perdarahan, cedera pada trakea, dan subkutan
emfisema.

Teknik of FOB-Assisted Intubation

Jika merencanakan dilakukan intubasi oral,maka pelindung mulut harus ditempatkan

dengan lembut di mulut pasien untuk menghindari kerusakan pada bronkoskop oleh gigi
pasien. Hal tersebut juga akan mempermudah dalam memasukan scope. Sebelum
memasukkan bronkoskop, perlu memastikan fungsi dari tuas pengontrol dengan
menggerakkannya dan mengamati pergerakan ujung bronkoskop. Konektor ETTdilepas dan
ditempatkan di tempat yang mudah dijangkau. Pelumas diaplikasikan di fiberoptic,
kemudian disebarkan ke atas dan ke bawah serta hindari pada bagian lensa. Pasang anti
kabut pada lensa fiberoptic. ETT kemudian direkatkan pada fiberoptic. Fiberscope dipegang
dengan tangan kanan, ibu jari tangan kanan mengkontrol tuas dan jari telunjuk mengkontrol
suction. Tangan kiri memegang kabel penyisipan. Fiberoptic kemudian dimasukkan ke
dalam mulut, melewati faring posterior ,plica vocalis tervisualisasikan. Scope kemudian
dimasukkan hingga cincin tulang rawan trakea tervisualisasikan. ETT kemudian dimasukkan
hingga trakea dan fiberoptic dimatikkan. Ujung ETT diletakkan 2 cm diatas karina. Jika ETT
tidak masuk kemungkinan ETT tersangkut pada tulang rawan arytenoid kanan, ETT ditarik
Kembali beberapa centimeter kemudian diputar 900 berlawanan arah jarum jam.
Nasotracheal intubation

Jika akan dilakukan nasotrakeal intubasi, perlu dipersiapkan tabung ETT yang kecil (7 mm
untuk dewasa normal. Persiapan dan teknik penyisipan ETT yang dipandu FOB tetap sama
dengan orotrakeal intubasi, dengan tambahan anestesi pada lubang hidung. Tabung harus
dipastikan sudah dilumas oleh jelly dan lidokain. ETT dapat dimasukkan melalui nares dan
dipastikan sebelumnya telah diberikan anestesi, vasokonstriktor.

Perangkat Supraglottic dan Extraglottic Airway Laryngeal Mask Airway (LMA) dan Intubasi
LMA (ILMA)

LMA dan ILMA keduanya dapat digunakan dalam situasi darurat, seperti 'CICV'. LMA
generasi kedua, seperti LMA proseal, mungkin lebih unggul dari LMA klasik karena
segelnya lebih baik dan tabung drainase memungkinkan dekompresi lambung. Namun,
tidak ada perangkat supraglotis yang menyediakan jalan napas definitif, serta ahli
anestesiologi perlu merencakan pemasngan alat definitive airway jika krisis saluran napas
telah diatasi. ILMA adalah evolusi dari LMA yang memungkinkan intubasi melalui LMA. Itu
penyisipan ILMA lebih mudah daripada LMA selama manuver MILS pada pasien dengan
leher normal. intubasi dengan ILMA dapat secara blind menggunakan ETT LMA atau
standar ETT. Jika ETT standar digunakan, ETT harus dimasukkan berlawanan dengan
kurva orientasi normal. Hal tersebut dilakukan agar ETT dapat dengan mudah masuk ke
trakea. Jika menemui kesulitan, teropong fiberoptik dapat membantu dalam memandu
intubasi. Penggunaan bougie karet elastis melalui LMA / ILMA tidak disarankan karena
tingkat kegagalan yang tinggi. Jika intubasi gagal, disarankan manuver penyesuaian dan
bantuan serat optik,definitif airway menggunakan kawat retrograde atau pembedahan jalan
nafas dapat dicapai sementara pasien melanjutkan berventilasi dengan LMA. ILMA berguna
dalam menangani pasien yang sulit diintubasi dengan laringoskopi direk. Sehingga,
manajemen dari difficult/gagal ventilasi atau sulit/gagal intubasi, ILMA berperan dalam
manajemen difficult airway.

Combitube dan Laryngeal Tube Airway (LTA)

Combitube dan Laryngeal Tube Airway (LTA) dapat digunakan sebagai perangkat
oksigenasi saat keadaan darurat. Salah satu port combitube ditempatkan pada
kerongkongan dan yang lainnya pada trakea. Setelah penyisipan combitube secara blind,
port esofagus dikembungkan. Combitube harus segera dilepas dan manajemen
menggunakan definitive airway harus segera dilakukan. LTA adalah manajemen
pembebasan jalan nafas ekstraglotis yang dapat dipasang secara blind tanpa visualisasi
langsung dari plica vocalis dan tidak membutuhkan gerakan kepala dan leher yang
signifikan selama penempatan. Perbedaan utama antara combitube dan LTA adalah LTA
dirancang khusus untuk tidak memasuki trakea. Namun, combitube dan LTA tidak
merupakan definitive airway dan rencana untuk mengamankan jalan nafas definitif airway
harussegera dilakukan. Kekurangan kedua perangkat ini tidak mampu untuk mengamankan
jalan napas setelah dimasukkan.

Tongkat Cahaya

Tongkat cahaya dapat digunakan sebagai manajamen dari difficult airway. Tongkat cahaya
memungkinkan transiluminasi jaringan lunak leher anterior setelah memasuki laring, serta
memfasilitasi intubasi secara blind pada trakea.. Selain itu, intubasi dengan tongkat cahaya
dapat dilakukan dengan mudah ketika darah dan sekresi mengaburkan jalan napas. Stylet
dari tongkat cahaya memiliki ukuran yang beragam dewasa, anak, dan bayi dan dapat
menampung sekecil tabung diameter internal (ID) 2,5 mm. Kepala pasien dan leher
ditempatkan secara optimal pada posisi netral. Hal ini membuat tongkat cahaya cocok untuk
pasien yang dicurigai mengalami cedera C-spine karena tidak perlu imobilisasi leher.
Pasien obesitas memiliki tingkat kesuksean yang kecil karena tongkat cahaya tidak dapat
mentransluminasi jaringan soft bulky.

Gum Elastis Bougie (GEB)

GEB digunakan ketika pita suara tidak dapat divisualisasikan pada laringoskopi direk. Ketika
laringoskop sudah dimasukkan, kemudian GEB dapat dimasukkan secara blind dengan
ujung yang bersudut diarahkan ke anterior. Jika GEB telah memasuki trakea ujung distal
akan terasa gesekkan di sepanjang cincin kartilagonosa trakea. Jika GEB telah memasuki
bronchus maka GEB akan berputar ke kanan ataupun ke kiri. Sebelum memasuki laring
disarankan untuk memutar 900 berlawanan arah dengan jarum jam untuk menghindar ETT
terperangkap pada laring. Laringoskop dilepas saat ETT sudah benar benar masuk.

Videolaringoskop Laringoskopi

McGrath® (Gbr. 5.19), C-Mac® dan Glidescope® adalah berbagai videolaringoskop

tersedia dan telah berhasil digunakan pada situasi trauma. Perangkat ini termasuk kamera
video dan memberikan pandangan laring yang lebih baik dibandingkan dengan yang
laringoskopi langsung.

Jalan napas bedah Ventilasi jet transtrakeal (TTJV)

Jalan napas bedah Ventilasi jet transtrakeal (TTJV) adalah teknik yang menyelamatkan jiwa
untuk ventilasi darurat dalam situasi CICV. Kanula ukuran 12 atau 14 G dimasukkan melalui
membran krikotiroid setelah dilakukan stabilisasi trakea dengan ibu jari dan jari telunjuksatu
tangan. Kulit ditusuk di garis tengah dengan kanula yang ditempelkan pada jarum suntik
yang telah berisi larutan saline. Jarum diarahkan ke caudal, berikan tekanan negatif kejarum
suntik. Setelah kanula berada di trakea, udara akan masuk ke dalam jarum suntik. Jarum
suntik dilepas dan stylet ditarik, sambil perlahan mendorong kateter ke bawah. Sistem inflasi
TTJV dipasang ke kateter dan ventilasi dimulai. Sistem inflasi TTJV harus memiliki tekanan
50 psi untuk memungkinkan ventilasi masuk kateter kecil. Kantong resusitasi sebaiknya
tidak digunakan untuk pemberian ventilasi pada pasien melalui kateter 14 G karena volume
tidal yang tidak adekuat. Rasio I: E 1: 4 atau 1: 5 seharusnya dipertahankan untuk
memungkinkan pernafasan pasif. TTJV bisa dilanjutkan selama sekitar 30-40 menit saat
percobaan sedang dilakukan untuk mengamankan jalan napas definitif dengan bantuan
FOB intubasi atau trakeostomi bedah.
Jalan napas bedah Ventilasi jet transtrakeal (TTJV) adalah teknik yang menyelamatkan jiwa
untuk ventilasi darurat dalam situasi CICV. A 12 atau 14 G kanula dimasukkan melalui
membran krikotiroid setelahnya stabilisasi trakea dengan ibu jari dan jari telunjuk Satu
tangan. Kulit ditusuk di garis tengah dengan kanula yang ditempelkan pada jarum suntik
dengan isian garam di dalamnya. Itu jarum diarahkan ke caudad, memberikan tekanan
negatif ke jarum suntik. Setelah kanula berada di trakea, udara akan disedot di dalam jarum
suntik. Jarum suntik dilepas dan stylet dilepas ditarik, sambil perlahan mendorong kateter ke
bawah. Sistem inflasi TTJV (Gbr. 5.20) dipasang ke kateter dan ventilasi dimulai. Sistem
inflasi TTJV harus memiliki tekanan 50 psi untuk memungkinkan ventilasi masuk kateter
kecil.72 Kantong resusitasi sebaiknya tidak digunakan berikan ventilasi pada pasien melalui
kateter 14 G karena tidak tersedia volume tidal yang adekuat. Rasio I: E 1: 4 atau 1: 5
seharusnya dipertahankan untuk memungkinkan pernafasan pasif. TTJV bisa dilanjutkan
selama sekitar 30-40 menit saat percobaan sedang dilakukan dibuat untuk mengamankan
jalan napas definitif dengan bantuan FOB intubasi atau trakeostomi bedah.73 Komplikasi
yang dilaporkan oleh TTJV adalah barotrauma dan hypercarbia. TTJV merupakan
kontraindikasi mutlak pada cedera saluran napas karena dapat mengubah robekan saluran
napas parsial menjadi lengkap.

Jarum Krikotiroidotomi

Jarum 12 atau 14 G dimasukkan melalui membran krikotiroid seperti yang dijelaskan untuk
TTJV. Setelah jarum masuk trakea, kawat pemandu dimasukkan melalui jarum ke dalam
trakea menggunakan teknik Seldinger. Letak krikotiroidotomi dilebarkan dan tabung
krikotiroidotomi dimasukkan. Saat situasi darurat, kanula IV ukuran 14 dapat dimasukkan
melalui membran krikotiroid dengan sudut 45º dengan jarum suntik telah terisi dengan
larutan saline. Begitu kanula memasuki lumen trakea, jarum dilepas dan alat oksigenasi
dipasang ke kanula. Komplikasi dari jarum krikotiroidotomi adalah ventilasi yang tidak
mencukupi yang dapat menyebabkan hiperkarbia dan hipoksia, aspirasi, cedera pada
dinding trakea posterior dan pneumotoraks.

Bedah Krikotiroidotomi

Bedah krikotiroidotomi lebih disukai dibandingkan dengan trakeostomi pada kondisi darurat
karena membutuhkan waktu yang sedikit dan perdarahan yang lebih sedikit. Insisi secara
transversus pada kulit membran krikotiroid dilakukan setelah stabilisasi dapa kartilago
thyroid dan infiltrasi lokal. Hemostat dimasukan ke dalam sayatan dan diputar 90 ° untuk
membuka jalan nafas. Tabung trakeostomi ukuran kecil dimasukkan ke dalam sayatan dan
diarahkan kearah distal. Cuff dikembungkan dan ventilasi dapat dimulai. Beberapa
komplikasi dari krikotiroidotomi bedah adalah aspirasi, perdarahan, dan laserasi trakea.

Anestesi Regional pada Pasien Trauma dengan Jalan nafas yang sulit diantisipasi

Seorang pasien dengan jalan napas yang diketahui sulit, anestesi regional dapat diberikan
untuk satu tungkai cedera. Namun, sebelum memberikan anestesi regional, ahli anestesi
harus memastikan bahwa pasien tidak melakukannya mengalami cedera yang mengancam
jiwa lainnya. Pasien seharusnya waspada, kooperatif, stabil secara hemodinamik dan harus
setuju untuk dilakukan intubasi sadar, jika diperlukan. Pada pasien dengan trauma kepala,
dada atau perut dengan penurunan sensorium atau ketidakstabilan hemodinamik, anestesi
regional harus dihindari dan intubasi sadar harus direncanakan.

Konfirmasi Penempatan Tabung Endotrakeal

Intubasi trakea dapat menimbulkan masalah yang serius, jika selang salah tempat di
kerongkongan, pada salah satu bronkus atau jika ekstubasi tidak disengaja terjadi. Oleh
karena itu, penting bahwa setiap kali intubasi trakea dilakukan,

dokter harus memverifikasi:

1. Tuba tersebut berada di trakea dan bukan di esofagus; dan

2. Tabung diposisikan pada kedalaman yang sesuai di dalam trakea.

tabung melewati pita merupakan standar emas untuk mengkonfirmasi penempatan ETT
di trakea. Auskultasi dada terdengar suara nafas vesikuler bilateral dapat memastikan lebih
lanjut bahwa tabung ada di trakea dan intubasi endobronkial belum terjadi. Trauma dada
menyebabkan hemotoraks, pneumotoraks, hernia diafragma, dapat menyebabkan suara
nafas menurun dan memberikan kesan palsu intubasi endobronkial. FOB adalah satu-
satunya teknik untuk memastikan penempatan yang tepat dari tabung saat kondisi klinis
seperti itu.