SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : ...............................................................

Pekerjaan : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama Mahasiswa : ...............................................................

Nomor Induk Mahasiswa: ...............................................................

Semester : ...............................................................

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa mengizinkan Mahasiswa yang tersebut diatas untuk

mengikuti raktek Klinik di RSUD Besuki

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung

jawab yang penuh.

Ditetapkan : ..........................................
Tanggal : .........................................
Orang Tua/Wali

MATERAI

..........................................