Lampiran Formulir BOS K-7

Dibuat oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOSKab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SEGER SANTOSO, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah SD 095192 Marihat Bayu
Alamat : Tanjung Anom, Kecamatan Huta Bayu Raja
Kab. Simalungun

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk kerpeluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No WAKTU PENERIMAAN PENGGUNAAN

1 TRIWULAN I Rp. 13.920.000,00 Rp. 13.920.000,00
2 TRIWULAN II - -
3 TRIWULAN III - -
4 TRIWULAN IV - -
JUMLAH Rp. 13.920.000,00 Rp. 13.920.000,00

3. Apabila kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan administrasi dan / atau dituntut ganti rugi dan / atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peruturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Anom, 31 Maret 2012

Kepala Sekolah
SD Negeri 095192 Marihat Bayu

SEGER SANTOSO, S.Pd

NIP. 19620709 198304 1 001

Lampiran Formulir BOS K-7

Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOSKab/Kota
 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SEGER SANTOSO, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah SD 095192 Marihat Bayu
Alamat : Tanjung Anom, Kecamatan Huta Bayu Raja
Kab. Simalungun

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk kerpeluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No WAKTU PENERIMAAN PENGGUNAAN

1 TRIWULAN I - -
2 TRIWULAN II Rp. 14.210.000,00 Rp. 14.210.000,00
3 TRIWULAN III - -
4 TRIWULAN IV - -
JUMLAH Rp. 14.210.000,00 Rp. 14.210.000,00

3. Apabila kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan administrasi dan / atau dituntut ganti rugi dan / atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peruturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Anom, 30 Juni 2012

Kepala Sekolah
SD Negeri 095192 Marihat Bayu

SEGER SANTOSO, S.Pd

NIP. 19620709 198304 1 001

Lampiran Formulir BOS K-7

Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOSKab/Kota
 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SEGER SANTOSO, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah SD 095192 Marihat Bayu
Alamat : Tanjung Anom, Kecamatan Huta Bayu Raja
Kab. Simalungun

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk kerpeluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No WAKTU PENERIMAAN PENGGUNAAN

1 TRIWULAN I - -
2 TRIWULAN II - -
3 TRIWULAN III Rp. 14.210.000,00 Rp. 14.210.000,00
4 TRIWULAN IV - -
JUMLAH Rp. 14.210.000,00 Rp. 14.210.000,00

3. Apabila kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan administrasi dan / atau dituntut ganti rugi dan / atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peruturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Anom, 30 September 2012

Kepala Sekolah
SD Negeri 095192 Marihat Bayu

SEGER SANTOSO, S.Pd

NIP. 19620709 198304 1 001

Lampiran Formulir BOS K-7

Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOSKab/Kota
 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SEGER SANTOSO, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah SD 095192 Marihat Bayu
Alamat : Tanjung Anom, Kecamatan Huta Bayu Raja
Kab. Simalungun

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk kerpeluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No WAKTU PENERIMAAN PENGGUNAAN

1 TRIWULAN I - -
2 TRIWULAN II - -
3 TRIWULAN III - -
4 TRIWULAN IV Rp. 13.050.000,00 Rp. 13.050.000,00
JUMLAH Rp. 13.050.000,00 Rp. 13.050.000,00

3. Apabila kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan administrasi dan / atau dituntut ganti rugi dan / atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peruturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Anom, 31 Desember 2012

Kepala Sekolah
SD Negeri 095192 Marihat Bayu

SEGER SANTOSO, S.Pd

NIP. 19620709 198304 1 001