Asuhan Keperawatan KMB

Kasus : Diabetes Melitus

Di ruang Anggrek 2

Nama : Anida Istiqomah

Nim : 5020031009

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. S L/P *
Dx Medis : DM
Usia : 50 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kb. Jahe, Taktakan Kota Serang Provinsi Banten
Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. S L/P*
Usia : 52 tahun
Hubungan dengan Klien : Suami
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *

* Coret yang tidak tepat

** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada
PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal Senin, 5 April 2021 Waktu Masuk RS 11.00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain

Saat Dikaji Tanggal: 30-03-2021

Kesadaran composmentis TD 110/90 mmHg Nadi 115x/m RR 22x/m
Suhu 36,9 0C

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh lelah, lelah dirasakan saat pasien beraktivitas dan lelah menurun saat
pasien beristirahat, saat lelah pasien sering kehausan dan meminum minuman es seperti
teh gelas dan teh botol
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
Alasan pasien masuk rumah sakit karena pasien sudah merasa lelah saat di igd rsud
serang GDS pasien >500 mg/dl, hb pasien sampai 8.5 g/dl dan harus diberikan transfusi
darah
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan sudah mengeluh sering lelah dan haus sejak 3 bulan yg lalu karna
pasien suka minum-minuman teh gelas dan teh botol dan pasti tidak mengetahui
mempunyai riwayat gula darah.
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan adik pasien yg mempunyai riwayat penyakit yg sama dan adik pasien
sudah meninggal.
Genogram

= Pasien
5. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:
 Pasien pernah mengkonsumsi obat lambung

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

TD 110/90 mmHg
Nadi 115x/m
RR 22x/m
Suhu 36,9 0C
Konjungtiva ananemis, sklera anikterik,(-) cuping hidung, mukosa bibir kering,(-) jamur
dilidah, (-) peningkatan jvp, auskultasi jantung aortic pulmonic apeks lub dub, auskultasi paru
10 titik resonan,bentuk abdomen simetris, lingkar abdomen 36 cm, bising usus 11x/m, (-)
asites, (-) luka ekstermitas, derajat edem ekstermitas bawah kanan 1 kiri 1, derajat edem
ekstermitas atas kanan 0 kiri 0, kekuatan otot ekstermitas bawah kanan 4 kiri 4, kekuatan otot
ekstermitas atas kanan 5 kiri 5, sensasi ekstermitas bawah kanan kiri normal, sensasi
ekstermitas atas kanan kiri normal, crt < 2 dtk, (-) clubing finger.

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: Frekuensi:
Nasi, ikan Setengah piring Setengah piring
Riwayat diet: Etiket diet:
- -
Keluhan:
Tidak ada

Minum Frekuensi: Frekuensi:

8 gelas 4 botol kecil
Jumlah minuman: Pembatasan cairan:

Jenis minuman: Keluhan:

Teh gelas, teh botol, air putih Tidak ada
Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: Jumlah jam istirahat/hr:
8 jam 5 jam
 Keluhan : Keluhan :
Tidak ada Tidak ada
Aktivitas Aktivitas rutin: Aktivitas rutin:
IRT Terbaring di bed
Keluhan: Keluhan:
Tidak ada Lemas
Eliminasi urin Frekuensi: sering, > 5x Frekuensi: 5x
Jumlah : sedang Jumlah : sedang
Warna : kuning Warna : coklat bening
Keluhan : Keluhan :
Tidak ada Tidak ada

Eliminasi fekal Frekuensi: 2 hari 1x Frekuensi: blm bab selama

Jumlah : sedang 15 hari
Konsistensi: padat Jumlah :
Warna : kuning kecoklatan Konsistensi:
Keluhan : tidak ada Warna :
Keluhan : tidak ada

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Riwayat psikologis : pasien mengatakan pasrah dengan penyakitnya

Riwayat sosial : keluarga pasien mengatakan mengharapkan pasien cepat sembuh dan
memperhatikan pasien selama sakit
Riwayat spiritual : pasien mengatakan percaya bahwa penyakitnya merupakan cobaan dari
Allah SWT.
PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM
Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
Lab
05/04/2021 Hematologi
Hemoglobin 8.5 g/dl 11.6-16.1 Rendah
Hematokrit 27 % 35.0-47.0 Rendah
Leukosit 18,750/ul 4.400-11.300 Tinggi
Trombosit 698.000/ul 150.000-450000 Rendah
Hitung jenis lekosit
Neutrofil batang 0% 3-5 Rendah
Neutrofil segmen 79% 50-70 Tinggi
Limfosit 13% 25-40 Rendah
Monosit 8% 2-8 Normal
Eosinofil 0% 2-4 Rendah
Basofil 0% 0-1 Normal
Laju endap darah 95mm/jam 0.00-30.00 Tinggi
Kimia klinik
Fungsi ginjal
Ureum 23mg/dl 6.0-46.0 Normal
Kreatinin 1.0mg/dl 0.6-1.5 Normal
GDS 269mg/dl Normal : < 140 Tinggi
PreDM : 140-195
DM : >200
TERAPI DI RUMAH SAKIT
- Levofloxacin 500mg 1x1/iv
- Pct 3x1 gr
- Novorapid flexpen (insulin)

PATOFLOW

Riwayat keluarga

Gaya hidup

Resiko terkena DM meningkat

Gangguan metabolisme

Sel sel perifer gagal merespon hormon insulin

Retensi insulin

Hiperglikemia

Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1. Faktor risiko : Riwayat keluarga D.0038 Risiko
- Pasien kurang ketidakstabilan kadar
terpapar informasi Gaya hidup glukosa darah
tentang penyakit DM
- GDS saat di igd 500 Resiko terkena DM meningkat
mg/dl, saat diruang
anggrek 269 mg/dl Gangguan metabolisme
- Pasien masih sering
mengkonsumsi Sel sel perifer gagal merespon
minuman manis hormon insulin
seperti teh gelas atau
teh botol. Retensi insulin

Hiperglikemia

Risiko ketidakstabilan kadar

glukosa darah

.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah d.d kurang terpapar informasi.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Keperawatan (SLKI) (SIKI) (SIKI)
D.0038 Risiko L.03022 kestabilan Manajemen hiperglikemia - Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakstabilan kadar glukosa darah Observasi hiperglikemia
kadar glukosa Setelah dilakukan - Identifikasi kemungkinan penyebab - Identifikasi situasi yang menyebabkan
darah asuhan keperawatan hiperglikemia kebutuhan insulin meningkat
selama 2x24 jam maka - Identifikasi situasi yang menyebabkan - Monitor kadar glukosa darah
tercapai kestabilan kebutuhan insulin meningkat - Monitor tanda dan gejala
kadar glukosa darah - Monitor kadar glukosa darah hiperglikemia
meningkat dengan - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia - Monitor keton urin, kadar analisa gas
kriteria hasil : - Monitor intake output cairan darah, elektrolit, TTV
- Lelah menurun - Monitor keton urin, kadar analisa gas - Anjurkan monitor kadar glukosa darah
- Pusing menurun darah, elektrolit, TTV secara mandiri
- Rasa haus menurun Terapeutik - Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
- Kadar glukosa - Berikan asupan cairan oral olahraga
dalam darah - Konsultasi dengan medis jika tanda dan - Ajarkan pengelolaan diabetes
membaik gejala hiperglikemia tetap ada atau - Kolaborasi pemberian insulin
memburuk - Kolaborasi pemberian cairan iv
- Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
gula darah lebih dari 250 mg/dl
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
Edukasi
- Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
keton urin
- Ajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin
- Kolaborasi pemberian cairan iv
- Kolaborasi pemberian potasium/kalium
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam Implementasi Respon Pasien Paraf

05/04/2021 15.00 Melakukan wawancara - Pasien mengatakan
pasien mengeluh lelah dan sering
haus
15.30 Melakukan wawancara - Pasien mengatakan sering
riwayat kesehatan pasien mengkonsumsi minuman
manis seperti teh gelas dan
teh botol dan pasien sering
BAS > 5 X dalam sehari.
16.00 Melakukan TTV dan TD 110/90 mmHg
pemeriksaan fisik
Nadi 115x/m
RR 22x/m
Suhu 36,9 0C
Konjungtiva ananemis, sklera
anikterik,(-) cuping hidung,
mukosa bibir kering,(-) jamur
dilidah, (-) peningkatan jvp,
auskultasi jantung aortic
pulmonic apeks lub dub,
auskultasi paru 10 titik
resonan,bentuk abdomen
simetris, lingkar abdomen 36
cm, bising usus 11x/m, (-)
asites, (-) luka ekstermitas,
derajat edem ekstermitas bawah
kanan 1 kiri 1, derajat edem
ekstermitas atas kanan 0 kiri 0,
kekuatan otot ekstermitas bawah
kanan 4 kiri 4, kekuatan otot
ekstermitas atas kanan 5 kiri 5,
sensasi ekstermitas bawah
 kanan kiri normal, sensasi
ekstermitas atas kanan kiri
normal, crt < 2 dtk, (-) clubing
finger.

17.00 Mengecek GDS - 269mg/dl

19.00 Pemberian obat insulin - Novorapid flexpen / sc

7/04/21 10.00 Memberikan edukasi - Pasien tampak tenang dan

tentang pengertian dan paham saat dijelaskan
diet diabetes melitus

13.00 Mengecek GDS - 251mg/dl

16.00 Pemberian produk darah - Pasien diberikan darah gol

A sesuai golongan darah
pasien ( HB 8.5 g/dl)

19.00 Pemberian obat insulin - Novorapid flexpen / sc

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (KOMPREHENSIF)

Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

05 april S :
2021 - pasien masih mengeluh lelah dan sering buang air kecil
O:
- pasien tampak lemah, pasien blm mengetahui tentang penyakitnya,
GDS 269mg/dl, Hb 8.5 g/dl

A:
- risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah blm teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, TTV
- Ajarkan pengelolaan diabetes
- Kolaborasi pemberian insulin
- Kolaborasi pemberian cairan iv

7 april S :
2021 - Pasien mengatakan lelah dan sering buang air kecil berkurang dada
berkurang
O:
- pasien tampak lemah, pasien sudah mengetahui tentang
penyakitnya, GDS 251mg/dl, Hb 8.5 g/dl

A:
- risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah blm teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, TTV
- Ajarkan pengelolaan diabetes
- Kolaborasi pemberian insulin
- Kolaborasi pemberian cairan iv