PEMERINTAH KABUPATEN .............

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...................
Jln. Poros .....................................
E-mail:....................................

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: / ADM / III / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................
NIP : ................................
Pangkat/Golongan : .................................
Jabatan : Kepala Puskesmas ..........

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .........................................
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas

Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai CPNSD :

Pejabat yang mengangkat :
Nomor :
Tanggal Penempatan :
Tanggal mulai berlaku pengangkatan CPNS :

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal ....................sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil Daerah pada Puskesmas ............... Dinas Kesehatan Kabupaten .....................

Wasolangka, 5 Maret 2020

Kepala Puskesmas ...................

................................................
Penata Muda Tk.1/Gol.III/b
NIP..........................................