SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang beranda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Nomor Telp. :

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan /Usaha :

Alamat :
Perusahaan/Usaha
Nomor Telp. Perusahaan :
Jenis Usaha/ Sifat Usaha : ROOM KARAOKE (CAFÉ) & KEDAI MAKANAN
Kapasitas Produksi : TERGANTUNG PENGUNJUNG

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Menjaga kelestarian sumberdaya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan di sekitar
tempat usaha dan/atau kegiatan;
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lokasi dan di sekitar tempat usaha
dan/atau kegiatan ;
3. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar;
4. Bersedia menambahkan dan/atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan
terkait dengan kegiatan pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan
tersebut oleh pejabat yang berwenang;
5. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat
yang berwenang;
6. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut;
7. Melakukan penghijauan dengan menanam pohon / bunga di lokasi kegiatan;
8. Bersedia melaporkan kegiatan dan/atau usaha apabila terjadi perubahan Luas Usaha/
 Kegiatan dan Kapasitas Produksi kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Tidore
Kepulauan;
9. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 8 di atas,
kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

Dengan Dampak Lingkungan yang terjadi berupa :

1. Penurunan sanitasi lingkungan yang disebabkan oleh timbulan sampah padat dan limbah
cair.
2. Perubahan tata guna lahan
3. Penurunan kualitas air permukaan dan peningkatan genangan air dan / atau air larian (run
off) yang bersumber dari limbah cair bekas cucian, limpasan air hujan, sebagai akibat
berkurangnya luasan lahan yang dapat berfungsi sebagai lahan resapan air
4. Rawan terjadi kebakaran
5. Konflik sosial / kecemburuan sosial
6. Peningkatan Pendapatan ekonomi

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :

1. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar tempat usaha agar tidak mencemari lingkungan
dengan menyediakan tempat tersendiri untuk sampah hasil produksi dan memisahkannya
sesuai dengan jenis sampah ( organik dan anorganik) serta tidak melakukan pembakaran
sampah.
2. Tidak membuang limbah cair langsung ke tanah sehingga tidak terjadi pencemaran tanah
akibat deterjen, sabun dan minyak bekas.
3. Upaya pengendalian penurunan kualitas air permukaan dan genangan air dan/atau air
larian (run off) pada saat musim hujan serta limbah cair bekas cucian dengan melakukan :
a. Menyiapkan MCK serta septic tank yang memadai
b. Menyiapkan saluran drainase dengan dimensi yang cukup untuk mencegah luapan
air
c. Membuat drainase khusus untuk limbah cair bekas cucian

d. Pembersihan saluran drainase secara rutin

e. Perbaikan saluran drainase yang rusak maupun tersumbat
 4. Menyediakan Alat Pemadam Kebakaran Ringan (APAR) guna mengantisipasi kebakaran
jika terjadi.
5. Bersosialisasi dengan masyarakat sekitar.
6. Tidak menjual minuman beralkohol
7. Menjaga kebersihan untuk menjamin higienitas makanan yang dikonsumsi.
8. Penghijauan dengan menanam pohon / bunga di lokasi kegiatan;
9. Waktu pengunjung diatur agar tidak mengganggu masyarakat.
10. Selalu melakukan koordinasi dengan Pemerintah Desa dan tokoh masyarakat setempat.
11. Menyediakan pengamanan/security untuk menjaga keamanan tempat usaha.

Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh Pengelolaan dan
Pemantauan Dampak Lingkungan sebagaimana tersebut diatas, dan bersedia untuk diawasi oleh
Instansi yang berwenang.

Mengetahui, Tidore, 23 Mei 2019

Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Yang Menyatakan

………………………. …………………………….
Nomor bukti penerimaan : ........................................................................
Oleh Dinas Lingkungan Hidup
Tanggal Penerima : ........................................................................

Nama Penerima : ........................................................................