LAPORAN RESIDENSI

PENILAIAN PERSIAPAN
AKREDITASI RUMAH SAKIT
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Menyelesaikan Program Residensi di RSIA
‘AISYIYAH KLATEN

Disusun oleh :

Ade Fadil Fajargumelar 20161030001

Ardicho Irfantian 20161030009

Fitrianto Anwar 20161030019

Irma Wulandari 20161030023

Zahra Mustavavi 20161030041

Pembimbing Lapangan:
dr. Ratna Irma Wulandari, MMR
dr. Susi Salmah, MMR

PROGRAM STUDI MANAJEMEN RUMAH SAKIT

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Menurut Permekes Republik Indonesia Nomor 012 tahun 2012 Pasal 1, akreditasi

rumah sakit merupakan suatu pengakuan terhadap rumah sakit yang diberikan oleh

lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai

bahwa rumah sakittersebut memenuhi standar pelayanan rumah sakit yang berlaku untuk

meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit secara berkesinambungan. Tujuannya adalah

menentukan apakah rumah sakit tersebut memenuhi standar yang dirancang untuk

memperbaiki keselamatan dan mutu pelayanan. Standar akreditasi sifatnya berupa suatu

persyaratan yang optimal dan dapat dicapai. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata

sebuah rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas asuhan pasien,

memastikan bahwa lingkungan pelayanan aman dan rumah sakit senantiasa berupaya

mengurangi resiko bagi para pasien dan staf rumah sakit. Dengan demikian akreditasi

diperlukan sebagai cara efektif untuk mengevaluasi mutu suatu rumah sakit yang sekaligus

berperan sebagai sarana manajemen.

Proses akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya

kualitas di rumah sakit, sehingga senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan keamanan

pelayanannya. Melalui proses akreditasi rumah sakit dapat:

1. Meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit menitik beratkan

sasarannya pada keselamatan pasien dan mutu pelayanan

2. Menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga staf merasa puas

3. Mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati hak – hak mereka, dan

melibatkan mereka sebagai mitra dalam proses pelayanan

4. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien

5. Membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama. Kepemimpinan ini

menetapkan prioritas untuk dan demi terciptanya kepemimpinan yang berkelanjutan

untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien pada semua tingkatan

Standar akreditasi rumah sakit ini merupakan upaya Kementrian Kesehatan

menyediakan suatu perangkat untuk mendorong rumah sakit senantiasa meningkatkan

mutu dan keamanan pelayanan. Dengan penekanan bahwa akeditasi adalah proses belajar,

maka rumah sakit distimulasi melakukan perbaikan yang berkelanjutan dan terus

menerus.

Standar ini yang titik beratnya adalah fokus pada pasien disusun dengan mengacu

pada sumber – sumber antara lain sebagai berikut :

1. Joint commision International Accreditation Standards for Hospitals, 4th edition, 2011

2. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2012, Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS)

3. Standar-standar spesifik lainnya untuk rumah sakit

Standar ini dikelompokkan menurut fungsi – fungsi dalam rumah sakit terkait

dengan pelayanan pasien, upaya menciptakan organisasi – manajemen yang aman, efektif,

terkelola dengan baik. Fungsi – fungsi ini juga konsisten, berlaku untuk dan dipatuhi oleh,

setiap unit/bagian/instalasi.

Standar adalah suatu pernyataan yang mendefinisikan harapan terhadap kinerja,

struktur, proses yang harus dimiliki RS untuk memberikan pelayanan dan asuhan yang

bermutu dan aman. Pada setiap standar disusun elemen penilaian, yaitu adalah

persyaratan untuk memenuhi standar terkait.

Undang – undang No.44 tahun 2009 tentang rumah sakit mewajibkan rumah sakit

menjalani akreditasi. Dengan demikian rumah sakit harus menerapkan standar akreditasi
rumah sakit, termasuk standar – standar lain yang berlaku bagi rumah sakit sesuai dengan

penjabaran dalam standar akreditasi rumah sakit.

Setiap rumah sakit, tanpa kecuali harus melalui proses akreditasi dan bila

dinyatakan lulus baru dapat memperpanjang ijin operasionalnya. Akreditasi rumah sakit,

sebagai alat menjaga mutu tidak otomatis mempertemukan kepentingan regulator,

kepentingan manajemen rumah sakit, dan harapan pasien. Hal inilah yang mendasari

KARS untuk membuat standar baru untuk akreditasi rumah sakit yang akan dicanangkan

mulai awal tahun 2012.

Perubahan paradigma standar akreditasi baru diaplikasikan pada pelayanan

berfokus keselamatan pasien menjadi standar utama, kesinambungan pelayanan harus

dilakukan baik saat merujuk keluar maupun serah terima pasien di dalam RS. Manfaat

langsung dari standar akreditasi baru, yaitu RS mendengarkan pasien dan keluarganya,

menghormati hak-hak pasien, dan melibatkan pasien dalam proses perawatan sebagai

mitra; meningkatkan kepercayaan publik bahwa RS telah melakukan upaya peningkatan

mutu pelayanan dan keselamatan pasien; menyediakan lingkungan kerja yang aman dan

efisien yang memberikan kontribusi terhadap kepuasan karyawan; modal negosiasi

dengan asuransi kesehatan dan sumber pembayar lainnya dengan data tentang mutu

pelayanan menciptakan budaya yang terbuka untuk belajar dari pelaporan yang tepat dari

kejadian yang tidak diharapkan; dan membangun kepemimpinan kolaboratif yang

menetapkan prioritas pada kualitas dan keselamatan pasien di semua tingkat.

Pedoman baru ini mengacu pada standar akreditasi rumah sakit dari Joint

Committee International (JCI) yang secara luas diterima di dunia. Standar baru ini

menyoroti proses, sementara standar lama lebih menggarisbawahi pada outcome dan

siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action). Standar baru ini bukan hanya meneliti secara

cross sectional tetapi juga longitudinal, serta hasil survey pencapaian RS terhadap skoring
yang ditentukan berupa level-level pencapaian pratama, madya, utama dan paripurna.

Standar baru akreditasi rumah sakit tidak lagi berdasarkan enam belas unit/satuan kerja

yang ada di rumah sakit, namun dibagi menjadi dua kelompok standar dan dua kelompok

sasaran yaitu kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien dan kelompok standar

manajemen rumah sakit dan dua sasaran yaitu sasaran keselamatan pasien rumah sakit

dan sasaran millennium development goals (MDGs). Tiap-tiap standar dan sasaran dibagi

menjadi beberapa bab. Masing-masing bab membahas satu topik secara khusus dan

dilengkapi dengan sebuah gambaran umum dan uraian berbagai standar yang dilengkapi

dengan maksud, tujuan, dan elemen penilaian. Elemen penilaian menjelaskan apa saja

yang akan dilihat untuk menilai pencapaian rumah sakit terhadap suatu standar.

Standar pelayanan berfokus pada pasien terbagi menjadi tujuh bab, yaitu (1) akses

ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan (APK; (2) hak pasien dan keluarga (HPK); (3)

asesmen pasien (AP); (4) pelayanan pasien (PP); (5) pelayanan anestesi dan bedah (PAB);

(6) manajemen dan penggunaan obat (MPO); dan (7) pendidikan pasien dan keluarga

(PPK). Standar manajemen rumah sakit terbagi menjadi enam bab, yaitu (1) peningkatan

mutu dan keselamatan pasien (PMKP); (2) pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI);

(3) tata kelola, kepemimpinan, dan pengarahan (TKP); (4) manajemen fasilitas dan

keselamatan (MFK); (5) kualifikasi dan pendidikan staf (KPS); dan (6) manajemen

komunikasi dan informasi (MKI).

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit terbagi menjadi enam sasaran, yaitu

(1) sasaran ketepatan indentifikasi pasien; (2) sasaran peningkatan komunikasi yang

efektif; (3) peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai; (4) kepastian tepat lokasi,

tepat prosedur, dan tepat pasien operasi; (5) pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan;  dan (6) pengurangan resiko pasien jatuh. Sedangkan sasaran millennium

development goals terbagi menjadi tiga sasaran, yaitu (1) penurunan angka kematian bayi
 dan peningkatan kesehatan ibu; (2) penurunan angka kesakitan HIV/AIDS; dan (3)

penurunan angka kesakitan tuberkulosis.

B. TUJUAN PENILAIAN

 Tujuan Umum

Mengetahui secara umum gambaran umum persiapan akreditasi dari RSIA ‘Aisyiyah

Klaten yang merujuk pada Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2012, Komisi

Akreditasi Rumah Sakit (KARS)

 Tujuan Khusus

1. Memperoleh gambaran persiapan akreditasi RSIA ‘Aisyiyah Klaten secara

kuantitatif dengan melihat pemenuhan dokumen dari masing-masing elemen

penilaian akreditasi.

2. Memperoleh gambaran persiapan akreditasi RSIA ‘Aisyiyah Klaten secara

kualitatif dengan melakukan wawancara langsung terhadap pimpinan dan staf yang

terkait dengan masing-masing elemen penilaian akreditasi.

C. MANFAAT PENIALAIAN

 Bagi Rumah Sakit

Diperoleh gambaran umum persiapan akreditasi di RSIA ‘Aisyiyah Klaten baik secara

kuantitatif maupun kualitatif yang dapat dijadikan sebagai evaluasi kemajuan persiapan

akreditasi yang telah dilakukan.

 Bagi Peneliti

Memperoleh kesempatan menambah pengetahuan dan pengalaman untuk dapat

menerapkan ilmu tentang akreditasi rumah sakit yang didapat pada studi Magister

Manajemen Rumah Sakit UMY.

 BAB II

STANDAR DALAM AKREDITASI

A. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus Pada Pasien

1. Akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan (APK)

Rumah sakit seyogyanya mempertimbangkan bahwa pelayanan di rumah

sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para

profesional dibidang pelayanan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan

membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan tujuannya adalah

menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang pelayanan kesehatan dengan pelayanan

yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian

merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah

meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang

tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan untuk membuat keputusan yang

benar tentang :

1) Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah sakit.

2) Pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien.

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

Setiap pasien adalah unik, dengan kebutuhan, kekuatan, budaya dan

kepercayaan masing – masing. Rumah sakit membangun kepercayaan dan

komunikasi terbuka dengan pasien untuk memahami dan melindungi nilai budaya,

psikososial serta nilai spiritual pasien. Hasil pelayanan pasien akan

meningkat/bertambah baik bila pasien dan keluarga atau mereka yang berhak

mengambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan pelayanan dan proses

dengan cara yang sesuai dengan budaya. Untuk meningkatkan hak pasien di
 rumah sakit, harus dimulai dengan mendefinisikan hak tersebut, kemudian

mendidik pasien dan staf tentang hak tersebut. Pasien diberitahu hak mereka dan

bagaimana harus bersikap. Staf di didik untuk mengerti dan menghormati

kepercayaan dan nilai – nilai pasien dan memberikan pelayanan dengan penuh

perhatian dan hormat sehingga menjaga martabat pasien. Bab ini mengemukakan

proses untuk :

1) Mengidentifikasi, melindungi dan meningkatkan hak pasien

2) Memberitahukan pasien tentang hak mereka

3) Melibatkan keluarga pasien, bila mungkin, dalam keputusan tentang

pelayanan pasien

4) Mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent)

5) Mendidik staf tentang hak pasien.

Bagaimana proses tersebut dilaksanakan di rumah sakit tergantung pada

undang-undang dan peraturan yang berlaku dan konvensi international, perjanjian

atau persetujuan tentang hak asasi manusia yang disahkan oleh negara. Proses ini

berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan

dengan cara yang wajar, sesuai kerangka pelayanan kesehatan dan mekanisme

pembiayaan pelayanan kesehatan negara. Bab ini juga berisi hak pasien dan

keluarganya berkaitan dengan penelitian dan donasi dan transplansi organ serta

jaringan tubuh.

3. Asessment pasien (AP)

Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang

pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan

lanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi

pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan
 digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.Asesmen

pasien terdiri atas 3 proses utama :

1) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan

riwayat kesehatan pasien.

2) Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan “Imajing

Diagnostic” (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan

kesehatan pasien.

3) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang

telah diidentifikasi.

Asesmen pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur,

kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Proses-proses paling

efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab

atas pasien bekerja sama.

4. Pelayanan pasien (PP)

Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah pelayanan pasien.

Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di suatu rumah sakit untuk mendukung

dan merespon terhadap kebutuhan pasien yang unik, memerlukan perencanaan

dan koordinasi tingkat tinggi. Beberapa aktivitas tertentu bersifat dasar bagi

pelayanan. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan pasien, aktivitas ini

termasuk

1) Perencanaan dan pemberian pelayanan kepada setiap/masing-masing pasien;

2) Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil pelayanan pasien;

3) Modifikasi pelayanan pasien bila perlu;

4) Penuntasan pelayanan pasien; dan

5) Perencanaan tindak lanjut.

 Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi, dan pemberi

pelayanan kesehatan lain melaksanakan aktivitas tersebut. Masing-masing

pemberi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang jelas dalam pelayanan

pasien. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi, kredensial, sertifikat, undang-

undang dan peraturan, ketrampilan (skill) individu, pengetahuan dan pengalaman,

kebijakan dan uraian tugas dari rumah sakit. Sebagian pelayanan bisa

dilaksanakan oleh pasien, keluarganya, atau pembantu pelaksana pelayanan

lainnya.

Standar Asesmen Pasien (AP) menguraikan dasar pemberian pelayanan,

suatu rencana untuk masing-masing pasien berdasarkan asesmen atas

kebutuhannya. Pelayanan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif,

kuratif, rehabilitatif, termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi

suportif, atau kombinasinya. Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk

mencapai hasil optimal. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan

diintegrasikan oleh semua individu yang terkait.

5. Pelayanan anastesi dan bedah (PAB)

Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang

umum dan kompleks di rumah sakit. Tindakan-tindakan ini membutuhkan

asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang

terintegrasi, monitoring pasien yang berkesinambungan dan kriteria transfer untuk

pelayanan berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan

(discharge).

Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai suatu rangkaian

kegiatan (continuum) dari sedasi minimal sampai anestesi penuh. Karena respons

pasien dapat berada pada sepanjang kontinuum, maka penggunaan anestesi dan
 sedasi dikelola secara terintegrasi. Bab ini meliputi anestesi, maupun sedasi

moderat maupun dalam (deep sedation), dimana refleks protektif dibutuhkan

untuk fungsi pernafasan yang berisiko. Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan

sedasi minimal (anxiolysis). Jadi penggunaan terminologi “anestesi” mencakup

sedasi yang moderat maupun yang dalam.

Catatan : Standar Anestesi dan Bedah dapat dipakai dalam tata (setting)

anestesi apapun dan atau sedasi moderat atau dalam dan prosedur invasif lain yang

membutuhkan persetujuan. Penataan tersebut termasuk kamar bedah rumah sakit,

unit bedah sehari (day surgery), unit gigi dan klinik rawat jalan lainnya, pelayanan

emergensi, pelayanan intensif dan pelayanan lain.

6. Manajemen dan penggunaan obat (MPO)

Manajemen obat merupakan komponen yang penting dalam pengobatan

paliatif, simptomatik, preventif dan kuratif terhadap penyakit dan berbagai

kondisi. Manajemen obat mencakup sistem dan proses yang digunakan rumah

sakit sakit dalam memberikan farmakoterapi kepada pasien. Ini biasanya

merupakan upaya multidisiplin dan terkoordinir dari para staf rumah sakit sakit,

menerapkan prinsip rancang proses yang efektif, implementasi dan peningkatan

terhadap seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan

(transcribe), pendistribusian, persiapan (preparing), penyaluran (dispensing),

pemberian, pendokumentasian dan pemantauan terapi obat. Peran para pemberi

pelayanan kesehatan dalam manajemen obat sangat bervariasi antara satu negara

ke negara lain, namun proses manajemen obat yang baik bagi keselamatan pasien

bersifat universal.

Catatan : Pemberian obat (medication) digambarkan sebagai peresepan

obat; contoh obat; jamu; vitamin; nutriceuticals; obat OTC; vaksin; atau bahan
 diagnostik dan kontras yang digunakan kepada orang untuk mendiagnosis, untuk

pengobatan, atau untuk mencegah penyakit atau kondisi abnormal; pengobatan

radioaktif; pengobatan pernapasan; nutrisi parenteral; derivative darah; dan larutan

intravena (tanpa tambahan, dengan tambahan elektrolit dan atau obat).

7. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien berpartisipasi lebih baik

dalam asuhan yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil

keputusan tentang asuhannya. Berbagai staf yang berbeda dalam rumah sakit

memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya. Pendidikan diberikan

ketika pasien berinteraksi dengan dokter atau perawatnya. Demikian juga petugas

kesehatan lainnya memberikan pendidikan secara spesifik, diantaranya terapi diet,

rehabilitasi atau persiapan pasien pulang dan asuhan pasien berkelanjutan.

Mengingat banyak staf terlibat dalam pendidikan pasien dan keluarganya, hal ini

penting diperhatikan bahwa anggota yang terlibat dikoordinasikan kegiatannya

dan fokus pada kebutuhan pembelajaran pasien. Pendidikan yang efektif diawali

dengan asesmen kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarganya. Asesmen ini

menjelaskan bukan hanya kebutuhan akan pembelajaran, tetapi juga bagaimana

pembelajaran dapat dilaksanakan dengan baik. Pembelajaran akan lebih efektif

ketika disesuaikan dengan keyakinan, pilihan pembelajaran yang tepat, agama,

nilai budaya dan kemampuan membaca, serta bahasa. Demikian juga ketika

ditemukan hal yang dibutuhkan dalam proses pelayanan pasien. Pendidikan

termasuk baik kebutuhan pengetahuan pasien selama proses pemberian pelayanan

maupun kebutuhan pengetahuan pasien setelah pulang untuk dirujuk ke pelayanan

kesehatan lain atau pulang ke rumah. Sehingga, pendidikan dapat mencakup

informasi sumber–sumber di komunitas untuk tambahan pelayanan dan tindak

 lanjut pelayanan apabila diperlukan, serta bagaimana akses ke pelayanan

emergensi bila dibutuhkan. Pendidikan yang efektif dalam suatu rumah sakit

hendaknya disediakan format visual dan elektronik, serta berbagai pembelajaran

jarak jauh dan teknik lainnya.

B. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

Bab ini menjelaskan (describe) sebuah pendekatan komprehensif dari

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.Peningkatan mutu secara menyeluruh

adalah memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara

berkesinambungan.Risiko ini dapat diketemukan baik diproses klinik maupun di

lingkungan fisik. Pendekatan ini meliputi :

1) Mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2) Merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar

3) Monitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data

4) Analisis data

5) Melakukan dan memastikan (sustaining) adanya perubahan yang dapat

menghasilkan perbaikan.

Perbaikan mutu dan keselamatan pasien, keduanya adalah

1) Menggerakkan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi

2) Identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif

3) Menggunakan data agar fokus pada isu prioritas

4) Mencari cara perbaikan yang langgeng sifatnya

Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam

kegiatan pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga

lainnya.Pada waktu dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan upayanya
mengurangi risiko.Bab ini dapat membantu untuk melakukan perbaikan nyata

dalam hal menolong pasien dan mengurangi risiko. Demikian juga bagi para

manajer, pendukung staf dan lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada

pekerjaan sehari-hari untuk menuju pada proses lebih efisien, penggunaan

sumber daya lebih rasional dan risiko fisik dikurangi.

Bab ini menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis

dan perbaikan proses klinik serta manajemen harus di kelola dengan baik dengan

sifat kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi

arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klinik terkait dengan satu atau lebih

unit pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari individual lainnya. Juga

pendekatan ini memperhitungkan keterikatan antara mutu klinik dan manajemen.

Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan

manajemen mutu dari organisasi dengan kendali dari komite perbaikan mutu dan

keselamatan pasien.

Standar akreditasi ini mengatur struktur dari kegiatan klinik dan

manajemen dari sebuah organisasi, termasuk kerangka untuk memperbaiki

proses kegiatan dan pengurangan risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari

proses. Jadi, kerangka yang disajikan disini dapat diserasikan dengan berbagai

bentuk program terstruktur.Kerangka ini juga dapat memuat program monitoring

tradisional seperti manajemen risiko dan manajemen sumber daya. Di kemudian

hari, sebuah organisasi yang mengikuti kerangka ini :

1) Memberikan faedah bagi program

2) Melatih untuk melibatkan lebih banyak staf

3) Menetapkan prioritas apa yang harus di monitor

4) Membuat keputusan berdasarkan data

 5) Membuat perbaikan merujuk pada organisasi lain, baik nasional maupun

internasional

2. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

Tujuan pengorganisasian program PPI adalah mengidentifikasi dan

menurunkan risiko infeksi yang didapat dan ditularkan diantara pasien, staf,

tenaga profesi kesehatan, tenaga kontrak, tenaga sukarela, mahasiswa dan

pengunjung.Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda dari rumah sakit

ke rumah sakit lainnya, tergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah

sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografi, jumlah pasien dan jumlah

pegawai. Program akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan,

pelatihan staf yang baik, metode untuk mengidentifikasi dan proaktif pada tempat

berisiko infeksi, kebijakan dan prosedur yang memadai, pendidikan staf dan

melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit.

3. Tata kelola, kepemimpinan dan pengarahan (TKP)

Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut adanya

kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan ini dalam sebuah rumah sakit dapat

berasal dari berbagai sumber termasuk pemilik atau mereka yang mewakili

pemilik (misalnya, Dewan Pengawas), Direktur atau pimpinan rumah sakit atau

pimpinan lainnya yang diberi kedudukan, tanggung jawab dan kepercayaan.

Setiap rumah sakit harus melakukan identifikasi terhadap orang ini dan

melibatkan mereka agar dapat menjamin bahwa rumah sakit merupakan organisasi

yang efektif dan efisien bagi masyarakat dan pasiennya.

Secara khusus para pemimpin ini harus melakukan identifikasi dari misi

rumah sakit dan menjamin bahwa sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai

misi ini tersedia. Bagi banyak rumah sakit hal ini tidak berarti harus menambah
 sumber daya baru, tetapi menggunakan sumber daya yang ada secara lebih efsien,

bahkan bila sumber daya ini langka adanya. Selain itu, para pemimpin harus

berkerja sama dengan baik untuk melakukan koordinasi dan integrasi semua

kegiatan, termasuk kegiatan yang dirancang untuk meningkatkan asuhan pasien

dan pelayanan klinik.

Kepemimpinan yang efektif dimulai dengan pemahaman tentang berbagai

tanggung jawab dan kewenangan dari orang-orang dalam organisasi dan

bagaimana orang-orang ini bekerja sama. Mereka yang mengendalikan, mengelola

dan memimpin rumah sakit mempunyai kewenangan dan tanggung jawab. Secara

kolektif dan secara perorangan mereka bertanggung jawab untuk mematuhi

perundang-undangan dan peraturan serta memikul tanggung jawab secara

organisasi terhadap populasi pasien yang dilayaninya. Dari waktu ke waktu,

kepemimpinan yang efektif membantu menangani masalah hambatan dan

komunikasi antara unit kerja dan pelayanan dalam organisasi agar organisasi

berjalan lebih efisien dan efektif. Pelayanan menjadi semakin terpadu. Khususnya,

integrasi semua kegiatan manajemen mutu dan peningkatan kualitas pelayanan

disemua segi organisasi memberikan hasil outcome lebih baik bagi pasien.

4. Manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)

Rumah sakit menjamin tersedianya fasilitas yang aman, berfungsi dan

supportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung.Untuk mencapai tujuan ini,

fasilitas fisik, medik dan peralatan lainnya dan orang-orang harus dikelola secara

efektif. Secara khusus, manajemen harus berusaha keras untuk :

1) Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan resiko

2) Mencegah kecelakaan dan cidera ; dan

3) Memelihara kondisi aman

 Manajemen yang efektif tersebut termasuk perencanaan, pendidikan dan

pemantauan

1) Pimpinan merencanakan ruang, peralatan dan sumber daya yang dibutuhkan

agar aman dan efektif untuk menunjang pelayanan klinik

2) Seluruh staf dididik tentang fasilitas, cara mengurangi resiko dan bagaimana

memonitor dan melaporkan situasi yang menimbulkan risiko

3) Kriteria kinerja digunakan untuk memonitor sistem yang penting dan

mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan.

Perencanaan tertulis dibuat dan mencakup enam bidang berikut, sesuai

dengan fasilitas dan kegiatan rumah sakit :

1. Keselamatan dan Keamanan

a. Keselamatan ialah Suatu keadaan tertentu dimana gedung,

halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau resiko

bagi pasien, staf dan pengunjung

b. Keamanan ialah Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan,

atau akses atau penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang

2. Peralatan berbahaya yaitu penanganan, penyimpanan dan penggunaan

peralatan radioaktif dan peralatan berbahaya lainnya harus terkendali dan

limbah peralatan berbahaya dibuang secara aman.

3. Manajemen emergensi yaitu perencanaan yang efektif terhadap wabah,

bencana dan keadaan emergensi

4. Kebakaran yaitu Properti dan seluruh penghuninya dilindungi dari kebakaran

dan asap.

5. Peralatan Medik yaitu peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian

rupa untuk mengurangi risiko.

 6. Sistem utilitas yaitu listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara

untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian

Bila rumah sakit memiliki unit nonhospital di dalam fasilitas pelayanan

pasien yang disurvei (seperti sebuah warung kopi yang dimiliki secara

independen atau toko suvenir), rumah sakit memiliki kewajiban untuk

memastikan bahwa unit independen tersebut mematuhi rencana manajemen dan

keselamatan fasilitas, sebagai berikut :

 Rencana keselamatan dan keamanan

 Rencana penanganan bahan berbahaya

 Rencana manajemen emergensi

 Rencana penanggulangan kebakaran

Peraturan perundangan dan pemeriksaan oleh yang berwenang di daerah

menentukan bagaimana fasilitas dirancang, digunakan dan dipelihara.Seluruh

rumah sakit, tanpa memperdulikan besar kecilnya dan sumber daya yang

dimiliki, harus mematuhi ketentuan yang berlaku sebagai bagian dari tanggung

jawab mereka terhadap pasien, keluarga, staf dan para pengunjung.

Pertama-tama rumah sakit harus mematuhi peraturan

perundangan.Kemudian, rumah sakit harus lebih memamahami tentang detail

fasilitas fisik yang mereka tempati.Mereka mulai secara proaktif mengumpulkan

data dan menggunakannya dalam strategi mengurangi risiko dan meningkatkan

keselamatan dan keamanan lingkungan asuhan pasien.

5. Kualifikasi dan pendidikan staff (KPS)

Rumah sakit membutuhkan berbagai ketrampilan dan kualifikasi staf

untuk melaksanakan misi rumah sakit dan memenuhi kebutuhan pasien. Pimpinan

rumah sakit bekerja sama untuk mengetahui jumlah dan jenis staf yang
 dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit kerja dan direktur pelayanan.

Rekruitmen, evaluasi dan penugasan staf dapat dilakukan sebaik-baiknya melalui

proses terkoordinasi, efisien dan seragam. Juga penting diperhatikan adalah

dokumen pelamar mengenai ketrampilan, pengetahuan, pendidikan dan

pengalaman sebelumnya. Secara khusus penting diperhatikan untuk melakukan

proses kredensial secara hati-hati bagi tenaga medis dan perawat sebab mereka

akan terlibat dalam proses asuhan klinis dan bekerja langsung dengan pasien.

Rumah sakit seharusnya memberikan kesempatan bagi staf untuk terus belajar dan

mengembangkan kepribadian dan profesionalitasnya. Karenanya, pendidikan in-

service dan kesempatan pembelajaran lain seharusnya ditawarkan kepada staf.

6. Manajemen komunikasi dan informasi (MKI)

Memberikan asuhan pasien adalah suatu upaya yang kompleks yang

sangat tergantung pada komunikasi dan informasi.Komunikasi tersebut kepada

dan dengan komunitas, pasien dan keluarganya, serta dengan tenaga kesehatan

professional lainnya.Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan salah satu akar

penyebab masalah yang paling sering menyebabkan insiden keselamatan

pasien.Memberikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan,

pelayanan rumah sakit mengandalkan informasi tentang asuhan yang ilmiah,

individu pasien, pemberi asuhan dan kinerja mereka sendiri.Seperti sumber daya

manusia, material dan sumber daya uang, maka informasi juga adalah merupakan

suatu sumber yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit.Setiap

rumah sakit menggali, mendapatkan, mengelola dan menggunakan informasi

untuk meningkatkan outcome pasien, sebaiknya dengan kinerja individual maupun

kinerja rumah sakit secara keseluruhan. Seiring waktu, rumah sakit akan menjadi

lebih efektif dalam :

 1) Mengidentifikasi kebutuhan informasi

2) Mendesain suatu sistem informasi manajemen

3) Mendefinisikan dan menggali data dan informasi

4) Menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi

5) Transmisi dan melaporkan data dan informasi, dan

6) Mengintegrasikan dan menggunakan informasi.

Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi,

namun prinsip manajemen informasi yang baik tetap berlaku untuk semua

metode, baik berbasis kertas maupun elektronik. Standar ini dirancang

sedemikian rupa sehingga kompatibel dengan sistem non-komputerisasi dan

teknologi masa depan.

C. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Bab ini mengemukakan Sasaran Keselamatan Pasien, sebagai syarat untuk

diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah

Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety

Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission

International (JCI) Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong

perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian

yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari

konsunsus para ahli atas permasalahan ini.Diakui bahwa desain sistem yang baik

secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan

bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum, difokuskan pada solusi-solusi

sistem yang menyeluruh. Terdapat enam sasaran, antara lain:

SASARAN I. Ketepatan Identifikasi Pasien

SASARAN II. Peningkatan Komunikasiyang Efektif

SASARAN III.Peningkatan Keamanan Obatyang Perlu Diwaspadai

SASARAN IV. Kepastian Tepat Lokasi,Tepat Prosedur,Tepat Pasien Operasi

SASARAN V. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait PelayananKesehatan

SASARAN VI. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

 BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. DAFTAR PEDOMAN HAK PASIEN DAN KELUARGA
STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN
1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga (2.1, 5, 6, ( v
1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian V
SPO pelayanan kerohanian v
Formulir permintaan pelayanan kerohanian v
1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan V
privasi pasien (cek RM) cek general consent)(1.2, 1.3, 1.4,
1.5)
1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik v
SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien v
1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik V
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk V
1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik V
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko V
2 Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk mendorong V
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di v
dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi :
 Bukti pelaksanaan pelatihan v
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
2.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien V
dalam pelayanan V
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan
tindakan kedokteran V
Dokumen:
 Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
2.1.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien V
dalam pelayanan
Dokumen: V
 Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
2.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien V
dalam pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
2.3  Panduan penolakan resusitasi (DNR) (2.5) V
 SPO penolakan resusitasi V
 Formulir penolakan resusitasi v
2.4  Panduan manajemen nyeri V
 SPO asesmen nyeri v
 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
2.5  Panduan pelayanan pasien tahap terminal
 SPO pelayanan pasien tahap terminal v
 Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis
3  Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau V
perbedaan pendapat pasien dan keluarga
 SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan v
pendapat
4  Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan V
kepercayaan pasien dalam pelayanan
5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak V
dan tanggung jawab pasien
 Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
6  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran v
 Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumen informed consent
 Formulir persetujuan/ penolakan
6.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi v
termasuk rencana pengobatan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
 Penetapan DPJP
 Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
6.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan V
kedokteran
 Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.3  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan V
umum (general concent)
 Dokumen:
 Formulir persetujuan umum
6.4  Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent V
 Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
6.4.1  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed V
consent
 Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
7.  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi V
termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut
pengobatan pasien
V
Dokumen:
 Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
7.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam V
suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
 Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, v
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
8  Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikutsertaan pasien dalam V
penelitian klinis
Dokumen: V
 Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan V
dalam penelitian klinis
 Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan dalam
penelitian klinis
9  SK Komite /panitia etik penelitian V
 Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
 Program kerja komite etik penelitian
  Bukti pengawasan penelitian
10  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi V
organ
 Dokumen informasi tentang tata cara untuk
menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
11  Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ V
Dokumen:
 Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
 Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
(misal Bank Mata)

B. DAFTAR PEDOMAN AKREDITASI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI
STD EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN V
2. CV IPCN/ICN V
3. Uraian tugas IPCN/ICN V
PPI 2. 1. Komite PPI dan Tim PPI V
Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI
Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI
 notulen rapat dng anggota
2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI V
3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI V
4. Ada profesional PPI sbg anggota V
Komite PPI
5. Ada house keeping sbg anggota V
Komite PPI
6. Ada tenaga lainnya sbg anggota V
Komite PPI
PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai
RS :
• Pedoman PPI di RS dan V
fasilitas yan kes lainnya
(Pelayanan kesiapan
menghadapi Emerging
Infectious Disiesae) 2011
• Pedoman surveilans infeksi V
• Pedoman manajerial PPI V
• Pedoman Instalasi Pusat V
Sterilisasi di RS
• Pedoman PPI di ICU V
• Manajemen linen RS V
• Pedoman Sanitasi RS V
• Pedoman hand hygiene WHO V
• Pedoman PPI utk Tb V Tidak ada ruang isolasi
Program PPI  sesuai Iptek terkini v
2. Program PPI  sesuai pedoman V
praktik yg diakui
3. Program PPI  sesuai peraturan V
perundangan yg berlaku
 4. Program PPI  sesuai standar sanitasi V
RS
PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup V
2. Anggaran untuk PPI  diklat, APD, V
desinfektan
3. Sistem manajemen Data (on-line atau V
manual)
PPI 5 1. Program PPI untuk pasien V
2. Program PPI untuk tenaga kesehatan V
3. Program PPI, ada kegiatan surveilance V
4. Program PPI, ada investigasi outbreak V
5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes V
6. Sasaran di program terukur (indikator V
nya jelas)
7. Program sesuai dng kondisi RS V
PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program  V
area pelayanan merupakan sasaran
program
2. Program PPI, lihat sasaran program  V
area staf merupakan sasaran program
3. Program PPI, lihat sasaran program  V
area pengunjung merupakan sasaran
program
PPI 6 1. Kebijakan surveilance di RS V
Kebijakan penanganan KLB V
Kebijakan tentang penggunaan V Belum ada patologi
antibiotik yg rasional klinik
Kebijakan upaya pencegahan infeksi V
ILO, IADP, ISK, Pneumoni
SPO tentang pencegahan dan V
pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO,
flebitis dan dekubitus
SPO tentang skrining dan penanganan V
MRSA
SPO Surveillance dan KLB V
2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis V
3. RTL hasil analisis data surveilance V
4. ICRA setahun sekali V
PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan V
& obat IV
2.  Strategi penurunan risiko (risk V
manajemen) pemberian terapi
cairan & obat IV
 SPO praktik menyuntik yg aman V
 SPO praktik untuk lumbal punksi V
3. Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry V
& linen, penggunaan peralatan re-use,
pembuangan sampah, pembuangan
benda tajam dan jarum, pelayanan
makanan dan permesinan, pada waktu
 ada renovasi
PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS V
2. Panduan Sterilisasi RS V
3. Panduan manajemen laundry dan V
linen
4. Hasil monitoring/audit pelayanan V
sterilisasi dan laundry dan linen oleh
IPCN
PPI 1. Kebijakan dan prosedur peralatan V
7.1.1 kadaluwarsa
2. Kebijakan peralatan single use yang di V
reuse
SPO pencucian, decontaminasi, V
sterlisasi alat yang di re-use
3. Bukti kegiatan/laporan V
4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN V
PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan V
sampah infeksius dan cairan tubuh
2. Kebijakan dan prosedur penanganan V
dan pembuangan darah dan
komponen darah
3. Kebijakan dan prosedur di kamar V Tidak ada kamar
jenazah untuk PPI jenazah
PPI 7.3 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan V
benda tajam dan jarum
2. MOU dengan pihak ke III/Ijin V
incenerator
3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN V
PPI 7.4 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi V
mulai dari penerimaan bahan,
penyimpanan, persiapan memasak,
pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan peralatan makan pasien,
penyimpanan makanan untuk test bila
terjadi outbreak
2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan V
permesian
Hasil kegiatan pengintrolan V
permesinan
PPI 7.5 1. ICRA untuk renovasi/demolisi V
2. Pelaksanaan ICRA V
PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi Tidak ada ruang isolasi
• Kebersihan tangan V
• Penggunaan APD V
• Peralatan perawatan pasien V
• Pengendalian lingkungan V
• Pemrosesan peralatan pasien V
dan penatalaksanaan linen
• Kesehatan V
karyawan/perlindungan
petugas kesehatan
 • Penempatan pasien. V
• Hygiene respirasi/etika batuk V
• Praktik menyuntik yang aman V
• Isolasi dengan dugaan V
emerging disease
Kebijakan isolasi untuk pasien airborne V
desease
2. Kebijakan penempatan pasien yang V
immunosuppressed
3. Kebijakan pasien penyakit airborne V Rujuk
bila ruang tekanan negatif tidak ada,
misalnya di IGD
4. SPO tranfer pasien di RS dng airborne V
desease
5. -
6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien V
infeksius.
PPI 9 1. Kebijakan APD di setiap unit kerja V
2. Hasil audit kepatuhan penggunaan V
audit oleh IPCN
3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan V
4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh V
IPCN
5. Buku hand hygiene WHO V
PPI 10 1. Program PMKP V
Notulen rapat koordinasi komite PMKP
dan Komite PPI
2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng V
Komite PPI
PPI 1. Hasil analisis data surveilance  PPI 6 V
10.1 2. Hasil analisis data surveilance  PPI 6 V
3. Hasil analisis data surveilance  PPI 6 V
PPI 1. Kegiatan surveilance dan profil V
10.2 indikator
2. Hasil analisis data surveilance  PPI 6 V
PPI 1. RTL dari hasil analisis data surveilance V
10.3  PPI 6
2. RTL dari hasil analisis data surveilance V
 PPI 6
PPI 1. Hasil analisis membandingkan data V
10.4 surveilance dng RS lain.  lihat PMKP
4.2
2. Hasil analisis dengan membandingkan V
standar  lihat PMKP 4.2
PPI 1. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4 V
10.5 2. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4 V
3. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4 V
PPI 1. Laporan PPI ke kemkes V Laporan ke Dinkes
10.6 2. Feed back laporan dari Kemkes V Laporan ke Dinkes
PPI 11 1. Program PPI  lihat PPI 5 V
 Laporan kegiatan
2. Program diklat PPI untuk staf dan V
profesional lain
Laporan pelaksanaan kegiatan V
3. Program diklat PPI utk pasien dan V
keluarga
Laporan pelaksanaan kegiatan
4. Program diklat untuk semua staf V
(orientasi dan penyegaran) tentang
kebijakan, prosedur dan praktik PPI
Laporan pelaksanaan kegiatan
5. Program edukasi staf V
Laporan pelaksanaan kegiatan V
 C. DAFTAR PEDOMAN AKREDITASI KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN
STAF
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
REKOMENDASI YA TDK KET
  KPS 1
Regulasi RS: V
  Pola ketenagaan RS V
KPS 1.1  
  Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja V
KPS 2  
  Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf V
  Dokumen:
  SK pengangkatan staf V
KPS 3  
  Peraturan Internal Staf Medis V
  Dokumen:
  Bukti evaluasi kinerja V
KPS 4  
  Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan V
  Bukti evaluasi staf non klinis V
KPS 5  
  File kepegawaian V
KPS 6  
  Pola ketenagaan rumah sakit V
  Proses penetapan pola ketenagaan V
  Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit V
KPS 6.1  
  Bukti evaluasi /revisi pola ketenagaan V
KPS 7  
  Orientasi umum rumah sakit V
  Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja V
KPS 8  
  Program diklat V
  Dokumen:
  Bukti pelaksanaan pelatihan V
  Sertifikat pelatihan
KPS 8.1  
  Daftar staf yang di identifikasi harus dilatih Basic Life Support V
  Bukti pelaksanaan pelatihan V
  Sertifikat pelatihan Basic Life Support + V
  Refreshing Pelatihan Basic Life Support tiap dua tahun - V
KPS 8.2
Program diklat RS dan Unit kerja serta alokasi waktu diklat untuk staf V
  Bukti pelaksanaan pelatihan +lap bulanan +evaluasi- V
  Sertifikat pelatihan+ V
KPS 8.3
SK clinical instructor ---++sk dir +/SK INS PENDIDIKAN SBG PEMBIMBING V
 KLINIK
  Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikat pelatihan + V
KPS 8.4
SPO penangan staf yang terpapar penyakit infeksius terkait
program PPI V
  Dokumen :
  Program kerja K3 RS V
  Program pelayanan kesehatan staf + pelaksanan +/- V
Program vaksinasi dan imunisasi blm ada dlm program, blm ada
  pelaksakan dlm 2014 V
KPS 9  
Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan V
Pasien secara mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, file V
Kredensial dan unit pelayanan) V
  Proses dan data kredensialing V
  Verifikasi ijasahdan STR dari sumber aslinya---+ V
KPS 9.1  
  SK Sub Komite kredensial + V
  Dokumen RS: V
  Bukti proses rekredensial - V
Penetapan Surat Penugasan Klinik (SPK) dg Rincian Kewenangan Klinik
  ---- (RKK) oleh direktur V
KPS 10
  Bukti perpanjangan SPK dg RKK V
Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian V
kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang
Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai V
  review kinerja)
KPS 11  
  SPO Pelayanan Kedokteran V
  Program kerja Komite Medik V
  Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medic sesuai SPO pelayanan V
  Kedokteran
KPS 12  
  Panduan kredensial staf keperawatan V
  Dokumen:
  File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan V
KPS 13  
  Surat Penugasan Kerja Klinis Perawat V
KPS 14  
Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu V
  rumah sakit
  Review kinerja staf keperawatan _ V
KPS 15  
  Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan V
  Dokumen:
  Bukti proses kredensial V
  Berkas kepegawaian V
 KPS 16  
  Dokumen Surat Penugasan Kerja Klinis V
KPS 17  
V
Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
 
Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan V
  mutu RS

D. DAFTAR PEDOMAN AKREDITASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN

N STD/EP DOKUMEN YA TIDAK KETERANGAN
O
1 SKP 1  Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien v
 SPO pemasangan gelang identifikasi v
 SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk v
darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian
pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
2 SKP 2  Kebijakan/ Panduan Komunikasi pemberian informasi dan V
edukasi yang efektif
 SPO komunikasi lisan/lisan via telp V
3 SKP 3  Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high V
alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan
penyimpanan obat high alert V
 Daftar obat-obatan high alert V
 Daftar Obat LASA/NORUM
V
 Daftar elektrolit konsentrat
4 SKP 4  Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk V
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi /
dental V
 SPO penandaan lokasi operasi
V
 Dokumen: Surgery safety Check list dilaksanakan dan dicatat di
rekam medis pasien operasi
5 SKP 5  Kebijakan / Panduan Hand hygiene V
 SPO Cuci tangan V
 SPO lima momen cuci tangan V
 Dokumen Implementasi: V
 Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan V
 Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
V
6 SKP 6  Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko V
pasien jatuh V
 Kebijakan langkah–langkah pencegahan risiko pasien jatuh V
 SPO pemasangan gelang risiko jatuh V
 Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi
V
hasil pengurangan cedera akibat jatuh

BAB IV
 KESIMPULAN DAN SARAN

Proses persiapan akreditasi di RSIA sudah dimulai sejak tahun 2012, akan
tetapi menemui kendala yaitu ijin operasional rumah sakit yang masih terpisah antara
Unit 1 dan Unit 2. Oleh karena hal tersebut, proses pengajuan akreditasi masih belum
bisa dilakukan, namun proses persiapan termasuk kelengkapan dokumen akreditasi
tetap berjalan. Terhitung sejak bulan Januari 2017, semua pelayanan terpusat di RSIA
Aisyiyah Klaten di jalan bypass. Dengan penggunaan gedung baru, persiapan
akreditasi sedikit terhambat karena perlunya adaptasi terhadap gedung rumah sakit
yang baru, termasuk proses implementasi dari setiap kebijakan dan SOP yang dibuat
oleh rumah sakit.
Hasil telusur dokumen menunjukkan bahwa secara umum RSIA ‘Aisyiyah
Klaten sudah memenuhi dokumen-dokumen yang dibutuhkan untuk proses akreditasi,
sesuai dengan instrumen akreditasi rumah sakit KARS 2012. Pada keempat Pokja
capaian sudah mencapai kira kira 80%.
Beberapa dokumen yang belum terpenuhi yaitu misalnya pada Pokja PPI
yakni Pedoman PPI untuk TB, kebijakan tentang penggunaan antibiotik yang rasional
dan kebijakan dan prosedur di kamar jenazah. Hal tersebut dikarenakan belum adanya
ruang isolasi, kamar jenazah dan laboratorium Patologi Klinik di RSIA ‘Aisyiyah
Klaten.