RESUME PASIEN DENGAN MASALAH FRAKTUR DISTAL RADIUS

DI RUANG MAHONI II
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO
Jl. Raya Jakarta-Bogor, Kramat Jati, Kec. Kramat Jati, Kota Jakarta Timur,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Dosen Pembimbing: Ns. Mareta Dea Rosaline, S. Kep. M.Kep

Disusun Oleh :
Nama : Davita Aprilia Pratiwi
NIM : 2010721046

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
2020/2021
 RESUME PASIEN

A. Gambaran Kasus
Tanggal 5 April 2021 pada pukul 17.00 WIB, Ny. S mengendarai sepeda
motornya dari Pasar Cikema menuju rumahnya di Jalan Raya Bogor. Ny. S
biasa belanja untuk kebutuhan warungnya di sore hari, tetapi pada sore itu Ny.
S saat dijalan ingin mendahului miniarta yang ada di depannya, Ny. S tidak
sadar bahwa di depannya ada trotoar pembatas jalur kanan dan kiri, Ny. S
menabrak trotoar tersebut dengan kecepatan tinggi dan terpental ke trotoar
pembatas kiri yang mengakibatkan ada luka di tangan sebeleha kirinya dan
kepalanya terbentur trotoar. Pertolongan pertama di lakukan pada klinik dekat
tempat kejadian. Ny. S di rujuk ke Rs Polri untuk dilakukan operasi pada
tangan kirinya karena ada pergeseran tulang. Saat ini Ny. S sudah dilakukan
operasi pada tangan kirinya dan sudah dilakukan perawat post operasi di ruang
Mahoni II. Ny. S masih mengeluh pusing dan nyeri pada bagian tangan
kirinya sehabis operasi. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital = TD : 150/80
mmHg, HR : 95 x / menit, S : 36,8℃, RR : 20 x/menit.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik d.d Mengeluh Nyeri, Bersikap
Protektif (SDKI, D.0077, Hal. 172)

2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan Integritas Struktur Tulang

(SDKI, D.0054, Hal. 124)

3. Intolenransi Aktivitas b.d Imobilitas, Tirah Baring (SDKI, D.0056, Hal.

128)
 C. Intervensi Keperawatan
No Dx Hari/Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf dan
/Waktu Nama Jelas
1 Rabu, 7 April 2021
Setelah dilakukan asuhanManajemen Nyeri
keperwatan selama 2x24 jamSIKI, Kode : I.08238 ; Hal 201-202
diharapkan nyeri akut 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Davita Aprilia
berkurang dengan kriteria intensitas nyeri Pratiwi
hasil : 2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Tingkat Nyeri 4) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(SLKI, L.08065, Hal. 144) (relaksasi nafas dalam)
1) Keluhan nyeri menurun
2) Kesulitan tidur menurun Terapi Relaksasi
SIKI, Kode : I.09326 ; Hal 436
3) Pola nafas membaik 1) Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
4) Tekanan darah membaik relaksasi nafas dalam
5) Nafsu makan meningkat 2) Jelaskan tujuan dan manfaat relaksasi nafas dalam
3) Anjurkan mengambil posisi nyaman
6) Pola tidur membaik 4) Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5) Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
Kontrol Nyeri 6) Demonstrasikan dan latih terapi relaksasi nafas dalam
(SLKI, L.08063, Hal.58)
dengan kriteria hasil :
1) Kemampuan mengenali
penyebab nyeri
meningkat
2) Kemampuan
menggunakan teknik
non farmakologis
meningkat
3) Keluhan nyeri menurun
4) Penggunaan analgetik
menurun
2 Rabu, 7 April 2021
Setelah dilakukan asuhan Dukungan Mobilitas
keperwatan selama 2x24 jam SIKI, I.05173, Hal. 30
 di harapkan mobilitas fisik 1) Identifkasi toleransi fisik dalam melakukan pergerakan Davita Aprilia
dapat meningkat dengan 2) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Pratiwi
kriteria hasil : 3) Fasilitasi aktivitas mobilitas fisik dengan alat bantu
4) Fasilitasi melakukan pergerakan
Mobilitas Fisik 5) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
(SLKI L.05042, Hal.65) meningkatkan pergerakan
1) Pergerakan
ekstrimitas Perawatan Tirah Baring
meningkat SIKI, I.14572, Hal. 350
2) Nyeri menurun 1) Monitor kondisi kulit
3) Gerakan terbatas 2) Monitor komplikasi tirah baring
menurun 3) Posisikan klien senyaman mungkin
4) Pertahankan sprei tetap kering, bersih, dan kusut
4) Kelemahan fisik 5) Pertahankan kebersihan klien
menurun
5) Kecemasan menurun

Toleransi Aktivitas
(SLKI L.05047, Hal.149)
1) Kemudahan untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
2) Keluhan lelah
menurun
3) Perasaan lemah
menurun
4) Tekanan darah
membaik

3 Rabu, 7 April 2021

Setelah dilakukan asuhan Manajemen Energi
keperwatan selama 2x24 jam
SIKI, I. 05178, Hal. 176
intoleransi aktivitas dapat Davita Aprilia
diatasi dengan kriteria hasil : 1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan Pratiwi
2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
Toleransi Aktivitas
(SLKI, L.05047, Hal. 149) 3) Anjurkan tirah baring
1) Kemudahan dalam 4) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya,
melakukan aktivitas
sehari – hari meningkat suara, kunjungan)
2) Frekuensi nadi 5) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
maningkat
3) Kekuatan tubuh bagian
atas meningkat Pemantauan Tanda Vital
SIKI, Kode : I.09326 ; Hal 436
4) Perasaan lemah
menurun 1) Monitor tekanan darah
2) Monitor nadi
Tingkat Keletihan 3) Monitor pernapasan
(SLKI, L.05046, Hal.141) 4) Monitor suhu tubuh
5) Monitor tekanan nadi
dengan kriteria hasil :
1) Kemampuan melakukan
aktivitas rutin
meningkat
2) Motivasi meningkat
3) Sakit kepala menurun
 D. Implementasi
Tanggal No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf &
/Waktu Dx Nama
Jelas
Rabu, 7 1 Manajemen Nyeri Davita
April Aprilia
2021 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Pratiwi
15.00 H : P : Nyeri pada bagian yang di operasi, Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk, R : Nyeri di tangan sebelah kiri, T :
WIB Hilang-Timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri
H : Skala 6
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
H : Klien mengatakan nyeri saat setelah operasi pada bagian tangan kirinya tetapi nyeri hilang timbul
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi tarik nafas dalam)
H : Klien akan diajarkan menggunakan teknik terapi nafas dalam

Rabu, 7 1 Terapi Relaksasi Davita

April Aprilia
2021 1. Memberikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi Pratiwi
17.00 H : Klien diberikan informasi terkait nyeri yang dirasakan
WIB 2. Menjelaskan tujuan dan manfaat dari terapi tarik nafas dalam
H : Klien tampak memahami tujuan dan manfaat terapi tarik nafas dalam yang akan dilakukan
3. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
H : Klien tampak mengambil posisi senyaman mungkin sebelum melakukan terapi tarik nafas dalam
4. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
H : Klien tampak rileks
5. Menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
H : Klien mengatakan akan mempraktekkan terapi tarik nafas dalam ketika merasakan nyeri
6. Mendemonstrasikan dan latih terapi tarik nafas dalam
H : Klien tampak fokus saat dilakukan demonstrasi tentang terapi tarik nafas dalam
Rabu, 7 2 Dukungan Mobilitas Davita
April Aprilia
2021 1. Mengidentifkasi toleransi fisik dalam melakukan pergerakan Pratiwi
17.00 H : klien tidak dapat menggerakkan tangan kiri karena adanya fraktur
WIB 2. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
H : frekuensi nadi klien selalu meningkat setelah melakukan aktivitas ke kamar mandi
3. Memfasilitasi melakukan pergerakan
H : klien selalu di bantu oleh perawat dan juga keluarga
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
H : suami klien selalu membantu klien dalam melakukan aktivitas

Perawatan Tirah Baring

1. Memonitor kondisi kulit
H: kulit klien kering
2. Memonitor komplikasi tirah baring
H : klien mengatakan pegal dan ingin sekali posisi tidur miring ke kiri tetapi tidak bisa karena
adanya fraktur di tangan kiri
3. Memposisikan klien senyaman mungkin
4. Mempertahankan sprei tetap kering, bersih, dan kusut
H : sprei diganti oleh perawat setiap hari
5. Pertahankan kebersihan klien
H : keadaan klien dalam kondisi bersih, klien mengatakan dirinya berusaha mandi di bantu oleh
suaminya setiap hari

Rabu, 7 3 Manajemen Energi Davita

April Aprilia
2021 1) Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Pratiwi
15.00 H : tangan kiri klien tidak bisa di gunakan karena pasca di operasi fraktur
WIB
2) Memonitor kelelahan fisik dan emosional

H : klien mengalami kelelahan saat ganti baju

 3) Menganjurkan tirah baring
4) Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)

5) Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

H : Klien mulai melakukan aktivitas setelah operasi seperti duduk dan berjalan beberapa langkah

Rabu, 7 3 Pemantauan Tanda Vital Davita

April Aprilia
2021 1. Monitor tekanan darah
Pratiwi
15.00 Hasil : 150 / 80 mmHg
WIB 2. Monitor nadi
Hasil : 95 x/mnt
3. Monitor pernapasan
Hasil : 20 x/mnt
4. Monitor suhu tubuh
Hasil : 37,3℃

Kamis, 1 Manajemen Nyeri

8 April 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2021
H : P : Nyeri pada bagian yang di operasi, Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk, R : Nyeri di tangan sebelah kiri, T :
Hilang-Timbul
15.00 2. Mengidentifikasi skala nyeri
WIB H : Skala 5
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
H : Klien mengatakan nyeri saat setelah operasi pada bagian tangan kirinya tetapi nyeri hilang timbul
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi tarik nafas dalam)
H : Klien akan diajarkan menggunakan teknik terapi nafas dalam
Kamis, 1 Terapi Relaksasi Davita
8 April 1. Memberikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi Aprilia
2021 H : Klien diberikan informasi terkait nyeri yang dirasakan Pratiwi
17.00 2. Menjelaskan tujuan dan manfaat dari terapi tarik nafas dalam
WIB H : Klien tampak memahami tujuan dan manfaat terapi tarik nafas dalam yang akan dilakukan
3. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
H : Klien tampak mengambil posisi senyaman mungkin sebelum melakukan terapi tarik nafas dalam
4. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
H : Klien tampak rileks
5. Menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
H : Klien mengatakan akan mempraktekkan terapi tarik nafas dalam ketika merasakan nyeri
6. Mendemonstrasikan dan latih terapi tarik nafas dalam
H : Klien tampak fokus saat dilakukan demonstrasi tentang terapi tarik nafas dalam

Kamis, 2 Dukungan Mobilitas Davita

8 April Aprilia
2021 1. Mengidentifkasi toleransi fisik dalam melakukan pergerakan Pratiwi
17.00 H : klien tidak dapat menggerakkan tangan kiri karena adanya fraktur
WIB 2. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
H : frekuensi nadi klien mulai stabil karena klien lebih sering bergerak
3. Memfasilitasi melakukan pergerakan
H : klien selalu di bantu oleh perawat dan juga keluarga
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
H : suami klien selalu membantu klien dalam melakukan aktivitas

Perawatan Tirah Baring

1. Memonitor kondisi kulit
H: kulit klien kering
2. Memonitor komplikasi tirah baring
H : klien mengatakan pegal dan ingin sekali posisi tidur miring ke kiri tetapi tidak bisa karena
adanya fraktur di tangan kiri
 3. Memposisikan klien senyaman mungkin
4. Mempertahankan sprei tetap kering, bersih, dan kusut
H : sprei diganti oleh perawat setiap hari
5. Pertahankan kebersihan klien
H : keadaan klien dalam kondisi bersih, klien mengatakan dirinya berusaha mandi di bantu oleh
suaminya setiap hari

Kamis, 3 Pemantauan Tanda Vital Davita

8 April Aprilia
2021 1. Monitor tekanan darah
Pratiwi
Hasil : 130 / 70 mmHg
2. Monitor nadi
17.00 Hasil : 89 x/mnt
WIB 3. Monitor pernapasan
Hasil : 20 x/mnt
4. Monitor suhu tubuh
Hasil : 37,5℃
 E. Evaluasi

No Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf &

Dx Waktu Nama Jelas
1 Kamis, 8 – S:
April – 2021 Davita
- Klien mengatakan nyeri saat setelah operasi pada bagian tangan kirinya tetapi nyeri Aprilia
21.00 WIB hilang timbul. Pratiwi
- Klien mengatakan akan mempraktekkan kompres air hangat dalam ketika merasakan
nyeri
- Klien mengatakan nyeri berkurang
O:
- Pengkajian Nyeri
P : Nyeri pada bagian yang di operasi
Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk
R : Nyeri di tangan sebelah kiri
S : Skala nyeri 5
T : Hilang-Timbul,
- Klien tampak rileks setelah melakukan tarik nafas dalam
- Klien mengatakan akan mempraktekkan tarik nafas dalam ketika merasakan nyeri

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

2 Kamis, 8 – S:
April – 2021 Davita
- Klien mengatakan lebih sering melakukan aktivitas dengan tangan kanannya Aprilia
21.00 WIB - Klien mengatakan suaminya selalu membantu klien untuk melakukan aktivitas Pratiwi

- Klien mengatakan selalu berusaha membersihkan dirinya yang di bantu oleh suami atau
 perawat

O:
- Klien terlihat lebih aktif beraktivitas seperti berjalan ke kamar mandi
- Klien terlihat selalu menggunakan tangan kanannya untuk beraktivitas
- Kulit klien kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

3 Kamis, 7 – S:
April – 2021 - Klien mengatakan tangan kiri belum bisa di gunakan karena pasca di operasi Davita
fraktur Aprilia
21.00 WIB Pratiwi
- Klien mengatakan sudah mulai bisa duduk dan berjalan beberapa langkah pasca
operasi

O:
- Klien sudah bisa duduk pasca operasi dan juga berjalan beberapa langkah
- TD : 130 /70 mmHg
- RR : 20 x/mnt
- Nadi : 89 x/mnt
- Suhu : 37,5 ℃

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan