Anda di halaman 1dari 5

No.

Tanggal Kode Unit Kategori JK Data Ringkasan Penyakit Diagnosis Penatalaksanaan TTD
Dasar
1. 19 Mar. 21 Medik PKM Anak L An R; 10 Batuk 2 hari, dahak (+) warna putih, ISPA N-acetylsistein 3x1/2
thn; pilek, ingus (+) warna putih, tidak CTM 4mg 3x1
120cm; disertai demam, mual, muntah.
31kg KIE;
N; 92x/menit - PHBS
R; 24x/menit
Suhu; 36,8C
Thorax; VBS +/+ Rh -/- Wh -/-
Faring hiperemis (-)
2 19 Mar. 21 Medik PKM Dewasa L Tn. R; Luka lecet di pinggang kiri setelah jatuh VE Debridement
20thn; terserempet mobil sejak kemarin, Sufratule
170cm; lukakemerahan, nyeri, tidak bernanah. Amoxicillin 3x1 habiskan
75kg Keluhan demam, lemas kaki kiri Asam mefenamat 3x1
disangkal. Luka sudah dibersihkan prn
dengan air dan diberi betadin sendiri.
KIE;
T; 110/70mmHg - Luka tdk boleh
N; 88x/menit terkan air
R; 20x/menit - 3 hari lagi kontrol
S; 36,3C
Status lokalis:
VE uk 10x15cm, kemerahan, perdarahan
(-), nyeri tekan (+)
3 19 Mar. 21 Medik PKM Dewasa P Ny. A; Kontrol luka jahitan di punggung kaki VL GV
41thn; kiri. Luka sejak 3 hari lalu karena terkena Sufratule
150cm; stang motor. Luka masih terasa nyeri,
50kg tidak disertai bengkak, perdarahan dan KIE;
adanya nanah. Obat: co-amoxiclav, - Obat sisa dihabiskan
meloxicam. - GV di rumah setiap
hati
T; 100/70mmHg - Luka tidak boleh
N; 4x/menit terkena air
R; 18x/menit
S; 36,5C
Status lokalis:
Luka robek dgn 5 jahitan, luka kering,
nyeri tekan (+), bengkak (-), pus (-)
4 19 Mar. 21 Medik PKM Dewasa P Nn. F; Kontrol luka di punggung. Riwayat abses Ulkus GV
20thn; sejak Nov 2020, pecah sejak Des 2020
152cm; dan meninggalkan bekas luka lubang di KIE;
49kg punggung. Nyeri tekan (-), nanah (-), - Jaga kebersihan
darah (-). Sudah pernah berobat ke RS sekitar luka
dan diberi antibiotic 2x sampai - Luka dibersihkan
pertengahan Feb 2021. rutin setiap hari
- Perbanyak asupan
T; 90/60mmHg protein
N; 90x/menit
R; 18x/menit
S; 36,5C
Status lokalis:
Luka robek dgn 5 jahitan, luka kering,
nyeri tekan (+), bengkak (-), pus (-)
5
6
7
8
9 -
10
11
12
13 -
14
15
16
17
18
19
20
21 -
22
23
24
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
30 -
31 -
32
33 -
34 -
35 -
36
37
38
39
40
41 -
42
43 -
44
45 -
46 -
47 -
48 -
49
50 -
51 -
52 -
53 -
54 -
55
56
57
58
59 -
60
61 -
62 -
63 -
64 -
64 -
65 -
66 -
67 -
68 -
69 -
70 -
71
72 -
73 -
74 -
75 -
76
77 -
78 -
79 -