Aceh Utara, .................

2021 M

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Aceh Utara
Jalan Banda Aceh - Medan KM. 302 Desa Alue Mudem Kecamatan Lhoksukon

Perihal : Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi Jamaah Haji Meninggal Dunia

Tahun 1442 H / 2021 M

Assalammualikum Wr Wb,
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................……………….
Bin : ...........................………………..
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………….
No KTP/NIK : ............................………………
Alamat : Desa ..........……………………….
Kecamatan……………………….
Kab / Kota ………………………
No WA : ............................…………….

Nama CJH yang telah Almarhum sebagai berikut :

Nama : ............................……………
No KTP/NIK : ............................……………
No Porsi : ............................……………
Tanggal setor : ...........................…………….
BANK : ............................…………...
Alamat : Desa ..........……………………
Kecamatan……………………
Kab / Kota …………………..
Wafat tanggal : ............................………….

Dengan ini mengajukan surat permohonan Pelimpahan Nomor Porsi Jamaah Haji Wafat
(AYAH/IBU/SUAMI/ISTRI/SAUDARA KANDUNG)* kepada saya selaku (AYAH/IBU/ANAK/ISTRI/SUAMI/SAUDARA
KANDUNG)*, sebagai kelengkapan persyaratan dengan ini kami lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :

1) Fotokopi Akta Kematian dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil dan Surat Kematian dari
Kelurahan/Desa diketahui Camat difotokopi 2 lembar.
2) Asli Surat Kuasa penunjukan pelimpahan nomor porsi jamaah wafat yang ditandatangani oleh anak
kandung, suami/istri, yang diketahui oleh Geuchik dan Camat sesuai format dan di fotokopi 2 lembar.
3) Asli Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang ditandatangani oleh CJH penerima
pelimpahan nomor porsi jamaah wafat, dan bermatrai 10.000 sesuai dengan format dan di fotokopi 2
lembar.
4) Asli Setoran Awal dan/atau Setoran Lunas BPIH CJH yang telah wafat dan di fotokopi 2 lembar.
5) Fotokopi KTP, KK, Akta Kelahiran, atau buku nikah (jika ada) seluruh ahli waris yang dileges basah oleh
pejabat berwenang sebanyak 2 lembar dengan menunjukkan aslinya.
6) Fotokopi Buku Rekening Haji Syariah si penerima pelimpahan pada Bank yang sama dengan Bank
Almarhum.
7) Pas Photo Haji ukuran 3x4 sebanyak 7 lembar.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon Penerima Porsi

Matrai
10.000

*SURAT DIKETIK ULANG, BUKAN UNTUK DI ISI

____________________