KUISIONER KESEHATAN LINGKUNGAN IBU HAMIL

SAMPEL
No PERTANYAAN SKOR KET
1 2 3 4 5
1. Apa yang dimaksud dengan kebersihan diri ? (P)
A. Suatu upaya untuk memelihara kebersihan tubuh dari
5
ujung rambut sampai ujung kaki
B. Suatu upaya untuk memelihara kebersihan rambut,
3
kuku dan mulut saja
C. Suatu upaya untuk menjaga kebersihan kaki 1
2. Bagaimana cara menjaga kesehatan gigi ? (P)
A. Menyikat gigi minimal 2 kali sehari dan 20-30 menit
5
setelah makan
B. Menyikat gigi dengan keras 3
C. Sikat gigi tidak perlu menggunakan pasta gigi 1
3. Berapa kali ibu mandi dalam sehari ? (T)
A. ≥ 2 kali 5
B. < 2 kali 1
4. Apakah ibu mencuci perlengkapan makan menggunakan
sabun cuci piring dan air mengalir ? (T)
A. Ya 5
B. Tidak 1
Jika tidak, kenapa tidak mencuci peralatan dengan sabun ?
5. Apakah ibu mencuci tangan dengan sabun sesudah
BAB/BAK ? (T)
A. Ya 5
B. Tidak 1
6. Apakah sebelum memasak ibu selalu mencuci bahan
makanan terlebih dahulu ? (T)
A. Ya 5
B. Tidak 1
7. Apakah ibu mencuci tangan dengan sabun sebelum
mengolah bahan makanan ? (T)
A. Ya 5
B. Tidak 1
8. Apakah sebaiknya keramas dilakukan 2-3 kali dalam
seminggu ? (T)
A. Ya 5
B. Tidak 1

SAMPEL
No PERTANYAAN SKOR 1 2 3 4 5 KET
9. Membiasakan diri mencuci tangan sebelum makan. (S)

A. Sering 5

B. Kadang-kadang 3

C. Tidak pernah 1

10. Agar terhindar dari bibit penyakit, kuku tangan dan kaki
sebaiknya pendek dan bersih. (S)
A. Sangat setuju 5

B. Setuju 4

C. Ragu-ragu 3

D. Tidak setuju 2

E. Sangat tidak setuju 1

11. Akibat kurang menjaga kebersihan diri menjadi salah satu

penyebab terjadinya infeksi pada ibu hamil. (S)
A. Setuju 5

B. Ragu-ragu 3

C. Tidak setuju 1

12. Setelah BAB/BAK toilet disiram hingga bersih. (S)

A. Sering 5

B. Jarang 3

C. Tidak pernah 1

13. Kamar mandi dan bak mandi dibersihkan secara teratur

minimal 2 kali seminggu.(S)
A. Sangat Setuju 5

B. Setuju 4

C. Ragu-ragu 3

D. Tidak setuju 2

E. Sangat tidak setuju 1

SAMPEL
No PERTANYAAN SKOR 1 2 3 4 5 KET
14 Darimanakah sumber air untuk menunjang kebutuhan
keluarga sehari-hari ? (mencuci, memasak dan mandi) (P)
A. PDAM 5

B. Sumur 3

C. Sungai 1

15. Air apa yang biasa diminum keluarga sehari-hari ?

A. Air kemasan/air yang dimasak 5

B. Air isi ulang 3

C. Air yang tidak dimasak 1

16. Apakah keluarga bapak/ibu menggunakan jamban untuk

BAB/BAK ? (T)
A. Ya 5

B. Tidak 1

17. Bagaimana jenis jamban yang paling baik? (P)

A. Jamban leher angsa dan memiliki tempat 5

penampungan limbah tinja
B. Jamban yang langsung dialirkan ke sungai 3

C. Gali tanah 1

18. Dimana sebaiknya tempat pembuangan sampah? (P)

A. Jauh dengan sumber air minum atau sumber air

lainnya yang digunakan manusia (mencuci, 5
mandi dan sebagainya)
B. Tidak pada tempat yang sering terkena banjir 3

C. Pada tempat yang dekat dengan sumber air dan 1

sering banjir
19. Apakah boleh membuang sampah pada sembarang tempat
? (P)
A. Ya 1

B. Tidak 5

20. Apakah jenis tempat sampah yang digunakan ? (O)

A. Tertutup 5

B. Terbuka 1

SAMPEL
No PERTANYAAN SKOR 1 2 3 4 5 KET

21. Tempat sampah yang terbuka yang diletakkan didalam

rumah dapat mendatangkan lalat. (S)
 A. Sangat Setuju 5

B. Setuju 4

C. Ragu-ragu 3

D. Tidak setuju 2

E. Sangat tidak setuju 1

22. Apa yang dapat bapak/ibu lakukan untuk mencegah

terjangkitnya penyakit yang disebabkan oleh sampah ? (P)
A. Dikubur, didaur ulang, dibuang ke tempat
pembuangan sampah (bagi jenis sampah anorganik 5
yang tidak bisa didaur ulang)
B. Dikubur, dibiarkan, didaur ulang 3

C. Dibiarkan 1

23. Apakah bapak/ibu mempunyai hewan ternak ? (T)

A. Ada dan jarak kandang dekat dengan rumah (<10 1

meter)
B. Ada dan jarak kandang jauh dari rumah (>10 meter) 3

C. Tidak ada 5

Jika ya, apa saja jenisnya ?

24. Bagaimanakah saluran pembuangan limbah yang baik ?

(O)
A. Tertutup (paralon) 5

B. Terbuka 1

25. Atap (O)

Terbuat dari apakah atap rumah bapak/ibu ?
A. Genting, spandek 5

B. Seng, asbes 3

C. Daun kelapa/daun nipah 1

SAMPEL
No PERTANYAAN SKOR 1 2 3 4 5 KET

26. Plafon (O)

Apakah rumah bapak/ibu menggunakan plafon?
A. Tidak ada 1

B. Ada, kotor dan rawan kecelakaan 3

 C. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 5

27. Dinding (O)

Tembok/dinding rumah seperti apakah yang digunakan
oleh bapak/ibu ?
A. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
B. Semi permanen/ setengah tembok/
pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan 3
yang tidak kedap air
C. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang 5
diplester) papan kedap air
28. Lantai (O)
Lantai seperti apakah yang bapak/ibu gunakan ?
A. Tanah 1

B. Papan/ anyaman bambu yang dekat dengan tanah/ 3

plesteran yang retak /berdebu
C. Diplester/ubin/keramik/papan 5

29. Ventilasi (O)

Adakah ventilasi di tumah bapak/ibu ?
A. Tidak ada 1

B. Ada, terbuka 3

C. Ada, tertutup 5

30. Pencahayaan (O) Bagaimana keadaan pencahayaan di

rumah bapak/ibu ?
A. Tidak terang, tidak dapat di pergunakan untuk 1
membaca
B. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 3
membaca dengan normal
C. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan 5
untuk membaca dengan normal

Keterangan :

Jika skor ≥ 80% ( baik)