LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny …

DENGAN GANGGUAN SISTEM _____________ : ________________
DI RUANG …… RSUD CIMACAN CIANJUR

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama( Inisial Klien ) : ny.T
2. Usia :……………………….
3. Status Perkawinan :……………………….
4. Pekerjaan :……………………….
5. Agama :……………………….
6. Pendidikan :……………………….
7. Suku :……………………….
8. Bahasa Yang Digunakan :……………………….
9. Alamat Rumah :………………………............................
..............................................................
10. Sumber Biaya :……………………….
11. Tanggal Masuk RS :……………………….
12. Diagnosa Medis :……………………….
13. Tanggal Pengkajian :.................................
14. No RM :................................

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : ……………………..
2. Umur : ……………………..
3. Hubungan dengan klien : ……………………..
4. Pendidikan : ………………………
5. Pekerjaan : ……………………..
6. Alamat : ……………………..

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
__________________________________________________________
__________________________________________________________
B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

C. Riwayat kesehatan masuk RS :

________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

D. Riwayat Kesehatan Lalu:

________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

E. Riwayat Kesehatan Keluarga : (Genogram / Penyakit yang pernah

diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, 3 generasi)
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

F. Riwayat Psikososial – spiritual

________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

G. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

No Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum
dan saat sakit) :
a. Pola nutrisi :
 Asupan: ( ) Oral
( ) Enteral
( ) TPN
 Frekwensi
makan :……….x/Hari
 Nafsu makan :
( ) Baik
( ) Sedang (Jelaskan
alasannya)
( ) Kurang (Jelaskan
alasannya)
 Diit :
 ………………
 Makanan
tambahan: ………………
 Makanan yang
tidak
disukai/alergi/pantangan :
…………
 Kebiasaan
makan : ……………..
 Perubahan
berat badan 3 bulan terakhir:
( )Bertambah…….Kg
( ) Tetap
( ) Berkurang…….Kg
b. Pola Cairan :
 Asupan cairan:
( ) Oral
( ) Parenteral
 Jenis : ……………….
 Frekwensi : …………x/hari
 Volume total :…………cc/hari

2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat

sakit) :
a. BAK
 Frekwensi
:
………..x/hari
 Waktu
:
………………
 Jumlah
:
………..cc/hari
 Warna
:
…………………
 Bau
:
 …………………
 Keluhan
yang berhubungan dengan
BAK:………….
 Out put
perhari : ………
cc/hari
b. BAB
 Frekwe
nsi :
………..x/hari
 Waktu
:………….
 Warna
:………….
 Bau
:………….
 Konsist
ensi :………….
 Keluha
n :
………….
 Penggu
naan laxatif/pencahar :
………….
c. IWL ( Insensible Water Lose )
: ……………………cc/hari

3. Pola Personal Hygiene (sebelum

dan saat sakit) :
a. Man
di
 Frek
wensi :…………x/hari

b. Oral
hygiene
 Frekwe
nsi :…………
 x/hari
 Waktu
:…………
c. Cuci
Rambut
 Frekwe
nsi:…………x/minggu

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum

dan saat sakit) :
 Lama
tidur :…………
Jam/hari
 Waktu

- Siang : …………..jam
- Malam : …………..jam
 Kebiasa
an sebelum tidur/pengantar
tidur :
( ) Penggunaan obat tidur
( ) Kegiatan lain, Jelaskan
…………….
 Kesulita
n dalam hal tidur :
( ) Menjelang tidur
( ) sering/mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah
bangun tidur
Jelaskan alasannya ……………..
5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum
dan saat sakit) :
 Kegiata
n dalam pekerjaan:…………
 Waktu
bekerja :…………
 Kegiata
n waktu luang:…………
 Keluha
n dalam beraktivitas:…………
  Olah
raga :
 Jenis
:………
 Frekwe
nsi :………
 Keterba
tasan dalam hal :
( ) Mandi
( ) Menggunakan pakaian
( ) Berhias

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
a. Mer
okok :
( ) Ya
( ) Tidak
- Frekwensi : ……….
- Jumlah :………..
- Lama pemakaian :………..

b. Min
uman keras :(
) Ya
( ) Tidak
- Frekwensi : ……….
- Jumlah : ……….
- Lama pemakaian: ……….
c. Ket
ergantungan obat : ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya : Jelaskan : Jenis,
Lama pemakaian, Frekwensi dan
Alasan

H. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
 - Kesadaran : ………….
- Tekanan Darah : ………….mmHg
- Nadi : ………….x/Menit
- Pernafasan : ………….x/Menit
- Suhu : ………….oC
- TB/BB : ………….Cm/Kg

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem Kardiovaskular
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
b. Sistem Pernafasan
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
c. Sistem Pencernaan
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
d. Sistem Persyarafan
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

e. Sistem Muskuloskeletal
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
f. Sistem Perkemihan
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
g. Sistem Imun dan Hematologi
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
h. Sistem Endokrin
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
i. Sistem Integumen
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
j. Sistem Muskuloskeletal
 ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Diagnostik
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 Pemeriksaan laboratorium
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

J. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan Medis
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

 Penatalaksanaan Keperawatan
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III. ANALISA DATA

Masalah
NO Data Etiologi
Keperawatan

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : …………………………….. Ruang : ……………………………..

Dx. Medis : …………………………….. No. MR : ……………………………..
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN (SMART)
 CATATAN IMPLEMENTASI
Nama Klien : …………………………….. Ruang : ……………………………..
Dx. Medis : …………………………….. No. MR : ……………………………..

No.
Implementasi
No Dx. Tanggal/Jam Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf
( Respon dan atau Hasil )
Kep
Tanggal :
Jam
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : …………………………….. Ruang : ……………………………..
Dx. Medis : …………………………….. No. MR : ……………………………..

No. Dx.
No Tanggal Evaluasi ( SOAPIER) Paraf
Kep