SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MENA RANTI
Tempat/Tgl Lahir : Bogor / 24 Februari 1979
Alamat : Kampung Sawah, RT.002, RW.007, Kel. BojongGede,
Kec. Bojong Gede, Kabupaten Bogor.
Nomor KTP : 3201136402790002

Dengan ini menyatakan :

- Bahwa identitas tersebut diatas adalah BENAR identitas saya sendiri, sesuai dengan Foto dan Kartu
Tanda Penduduk Nomor : 3201136402790002.
- Bahwa sampai dengan saat di tandatangani surat pernyataan ini, saya hanya menikah sekali yaitu
dengan Tuan NOOR DIANSYAH, lahir di Bogor, pada tanggal 09 September 1977, Warga Negara
Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal sama dengan saya tersebut diatas, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan Nomor : 3201130909770004.
- Bahwa saya adalah satu-satunya pemilik sebidang tanah dengan bukti kepemilikan Sertipikat Hak Milik
Nomor : 4783/Bojong Gede, seluas 90 M2 (sembilan puluh meter persegi) terdaftar atas nama MENA
RANTI, yang terletak di Desa Bojong Gede, Kecamatan Bojong Gede, Kabupaten Bogor, Provinsi
Jawa Barat dengan demikian saya dengan persetujuan suami berhak menjaminkan tanah tersebut
untuk dipasang Hak Tanggungan Peringkat Pertama kepada PT. BANK PERKREDITAN RAKYAT
SARANA UTAMA MULTIDANA, berkedudukan di Kota Administrasi Jakarta Pusat, untuk menjamin
fasilitas kredit yang diterima oleh saya sampai dengan fasilitas kredit lunas.
- Bahwa yang saya nyatakan dalam surat ini adalah BENAR dan sesuai dengan KTP dan dokumen-
dokumen yang saya serahkan, sehingga apabila kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya
dan suami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala resiko yang timbul baik secara hukum
pidana maupun perdata, dan akan membebaskan semua pihak yang terkait, termasuk Notaris, Pejabat
Pembuat Akta Tanah dan para saksi dari segala tuntutan yang timbul di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun
juga.

Bogor, 02 November 2016

Mengetahui/Menyetujui suami, Yang Menyatakan

(NOOR DIANSYAH) (MENA RANTI)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NOOR DIANSYAH
Tempat/Tgl Lahir : Bogor / 09 September 1977
Alamat : Kp. Sawah, RT.002, RW.007, Kel. BojongGede,
Kec. Bojong Gede, Kabupaten Bogor.
Nomor KTP : 3201130909770004
Dengan ini menyatakan :
- Bahwa identitas tersebut diatas adalah BENAR identitas saya sendiri, sesuai dengan Foto dan Kartu
Tanda Penduduk Nomor : 3201130909770004.
- Bahwa tanggal lahir di KTP tertulis 09 September 1977 dan dalam Kutipan Akta Nikah Nomor :
1037/35/IX/1999 tanggal 03 September 1999 tertulis 09 November 1977 adalah BENAR tanggal lahir
satu orang yang sama yaitu tanggal lahir diri saya sendiri sedangkan tanggal lahir sebenarnya adalah
sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk.
- Bahwa sampai dengan saat di tandatangani surat pernyataan ini, saya hanya menikah sekali yaitu
dengan Nyonya MENA RANTI, lahir di Bogor, pada tanggal 24 Februari 1979, Warga Negara
Indonesia, Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal sama dengan saya tersebut diatas,
Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan Nomor : 3201136402790002.
- Bahwa saya telah menyetujui isteri saya untuk menjaminkan sebidang tanah dengan bukti kepemilikan
Sertipikat Hak Milik Nomor : 4783/Bojong Gede, seluas 90 M2 (sembilan puluh meter persegi) terdaftar
atas nama MENA RANTI, yang terletak di Desa Bojong Gede, Kecamatan Bojong Gede, Kabupaten
Bogor, Provinsi Jawa Barat untuk dipasang Hak Tanggungan Peringkat Pertama kepada kepada
PT. BANK PERKREDITAN RAKYAT SARANA UTAMA MULTIDANA, berkedudukan di Kota
Administrasi Jakarta Pusat, untuk menjamin fasilitas kredit yang diterima oleh isteri saya tersebut
sampai dengan fasilitas kreditnya lunas.
- Bahwa yang saya nyatakan dalam surat ini adalah BENAR dan sesuai dengan KTP dan dokumen-
dokumen yang saya serahkan, sehingga apabila kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya
dan isteri akan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala resiko yang timbul baik secara hukum
pidana maupun perdata, dan akan membebaskan semua pihak yang terkait, termasuk Notaris, Pejabat
Pembuat Akta Tanah dan para saksi dari segala tuntutan yang timbul di kemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa tekanan atau paksaan dari
siapapun juga.
Bogor, 02 November 2016
Mengetahui/Menyetujui isteri, Yang Menyatakan

(MENA RANTI) (NOOR DIANSYAH)