Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

RENCANA PENGGUNAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini , kami ……………………………….………..…


Alamat………………………………………………………………………...............
Bertindak untuk dan atas nama ……………………………………….. dengan ini
menyatakan dalam rangka Permohonan Pertimbangan Teknis Penatagunaan Tanah,
bahwa Rencana Penggunaan Tanah untuk
Keperluan .....................................................................................................................
..................
dengan keterangan sebagai berikut :

1 Nama Badan Hukum/Perorangan : ......................................................


2 Alamat : ......................................................

......................................................
3 Akta Pendirian dan Pengesahan : ......................................................
......................................................
4 N.P.W.P : ......................................................
5 Luas : ± ……………………......M2/Ha.
Letak tanah
a. Kelurahan : ......................................................
b. Kecamatan : ......................................................
c. Kota : Tangerang.
d. Propinsi : Banten.

Dengan demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat di
pergunakan.

Tangerang.,……………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000 + Stmpel PT

( …………………………….. )