Pada hari ini …………….. tanggal ….. bulan …………………. tahun……….. Yang bertanda tangan, berdasarkan Daftar Status Inventaris, Daftar Target Eliminasi Persediaan, Jadwal Retensi Arsip, dan Daftar Isi TPS telah melaksanakan pemusnahan (……………....) (…………….) (………………..) sebagaimana telah tercantum di dalam tabel berikut di bawah ini Jumlah Penanggung Jadwal No Nama Item Uraian Cara Pemusnahan Lokasi (Unit) Jawab Mulai Selesai