PANDUAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

HJ

OLEH
TIM DOSEN METODOLOGI KEPERAWATAN
1. Minarti, M.Kep,Sp.Kom
2. DR. Siti Nurkholifah, SKM. M,Kep, Sp.Kom
3. Heru Sulistijono, Skep, Ns.M.Kes

PRODI D III KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
VISI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO
Menjadi pusat pendidikan D III keperawatan yang unggul dan kompetitif dalam melaksanakan
keperawatan komunitas berdasarkan moral dan etik

MISI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO

1. Menyelenggarakan kegiatan kegiatan pendidikan inovatif, kreatif, proaktif, dinamis,
perkembangan IPTEK keperawatan terkini
2. Mengembangkan kegiatan penelitian berbasis keperawatan komunitas berdasarkan issue terkini
yang unggul, dan beretika
3. Melaksanakan pengabdian masyarakat dalam bidang keperawatan komunitas sebagai aplikasi
hasil penelitian yang bermanfaat bagi masyarakat.
4. Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak yang berkepentingan dalam rangka meningkatkan
mutu pendidikan dan lulusan

TUJUAN PENDIDIKAN PROGRAM STUDI

Menghasilkan tenaga perawat vokasi yang unggul dalam bidang keperawatan komunitas
1. Mendidik tenaga kesehatan yang unggul , bermoral dan beretika, berintegritas dan kompetitif
2. Meningkatkan kualitas penelitian dan pengabdian kepada masyarakat yang kompetitif
3. Meningkatkan tata kelola pendidikan yang efisien, transparan, terukur dan akuntabel
4. Menerapkan sistem penjaminan mutu internal untuk menghasilkan tenaga keperawatan yang
unggul dan kompetitif
5. Meningkatkan kemitraan untuk meningkatkan mutu pendidikan dan lulusan
 CONTOH JUDUL

ASUHAN KEPERAWATAN
TN X DENGAN MASALAH KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT PADA DIAGNOSA
MEDIS DIABETES MELLITUS
DI RUANG MELATI RS B

Oleh:

Nama :
NIM :

PRODI D III KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tgl. Pengkajian : No. Register :

Jam Pengkajian : Tgl. MRS :
Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Gol. Darah : Hubungan dengan Klien :
Alamat :

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

III. DIAGNOSA MEDIS

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

V. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola persepsi - manajemen
kesehatan

Pola nutrisi - metabolik

Pola eliminasi

Pola latihan – aktivitas

Pola kognitif perseptual

Pola istirahat tidur

 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola konsep diri – persepsi diri

Pola peran dan hubungan

Pola reproduksi/seksual

Pola pertahanan diri (koping toleransi

stress)

Pola keyakinan dan nilai

 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

C. Pemeriksaan Wajah

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

E. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

F. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

G. Pemeriksaan Thoraks/dada

H. Pemeriksaan Abdomen

I. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

J. Pemeriksaan Kulit/Integument

K. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

 M. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

VIII TINDAKAN DAN TERAPI

Perawat yang mengkaji

ttd

( Nama Lengkap )

ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 1. ……………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………….

3. DST

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. ……………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………….

3. DST

PERENCANAAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN (NOC) RENCANA (NIC) RASIONAL TT
KEPERAWATAN NAMA JELAS

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NO HARI/TGL/JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN TT
KEPERAWATAN NAMA JELAS

EVALUASI
NO HARI/TGL/JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN EVALUASI TT
KEPERAWATAN (SOAP/SOAPIER) NAMA
JELAS

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
Identitas klien dan identitas penanggung jawab klien ditulis lengkap, jika nama (gunakan initial),
Usia dalam tahun, Jenis kelamin (L untuk laki-laki dan P untuk perempuan dengan mencoret
salah satunya), Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Golongan darah, dan Alamat serta hubungan
penanggung jawab dengan klien.

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Ditulis keluhan utama (satu keluhan saja) yang dirasakan atau dialami klien yang
menyebabkan klien atau keluarga mencari bantuan kesehatan/ masuk rumah sakit.

2. Keluhan Utama saat Pengkajian :

Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengkajian dilakukan. Tanyakan pada
klien keluhan apa yang dirasakan, jika keluhan yang dirasakan klien lebih dari 1, tanyakan
satu saja keluhan yang sangat mengganggu klien.

III. DIAGNOSA MEDIS

Diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter.

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Adalah Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS
secara lengkap. Merupakan penjabaran dari:

P: Provokatif / Paliatif
 Apa yang mebuat terjadinya keluahan
 Hal-hal apa yang memperingan dan memperberat keadaan atau
keluhan klien tersebut yang dikembangkan dari keluhan utama
Q: Quality/Quantity
 Seberapa berat keluhan terasa
 Bagaimana rasanya
 Berapa sering terjadinya, misalnya seperti tertusuk, tertekan/tertimpa
benda berat, diris-iris
R: Regional/Radiasi
 Lokasi keluhan tersebut dirasakan atau ditemukan
 Apakah juga terjadi penyebaran ke area lain,
 Area penyebarannya
S: Severity of scale
 Intensitas keluhan dinyatakan dengan keluhan ringan, sedang, dan
berat yang diketahui dari skala nyeri
 Jika kegawatan menggunakan GCS
T: Timing
 Kapan keluhan ditemukan atau dirasakan
 Berapa sering dirasakan atau terjadi
 Apakah secara bertahap
 Apakah keluhan berulang-ulang
 Bila berulang dalam selang waktu berapa lama, hal itu untuk
menentukan waktu, durasi, akut atau kronis
 2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa waktu sebelumnya. Berapa
kali klien pernah sakit sebelum sakit yang sekarang? Bagaimana cara klien mencari
pertolongan? Apakah klien pernah menderita sakit DM (Diabetes Mellitus), HT (Hipertensi),
TBC (Tuberkulosis Paru), Kanker dan lain-lain.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah diderita anggota
keluarga. Jika memungkinkan buatlah genogram atau gambaran garis keturunan beserta
penyakit yang pernah diderita terutama untuk penyakit-penyakit yang sifatnya diturunkan atau
penyakit menular.
Contoh genogram :

66 th 75 th 60
60
Stroke th
th

60
th 35 26 th

Hipertensi
Hipertensi
18 th

Keterangan:

= laki-laki

= Perempuan

= meninggal

= klien

= tinggal serumah

V. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN (menurut Gordon)

 2. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola persepsi - manajemen
kesehatan :
Menggambarkan persepsi
pemeliharaan dan penanganan
kesehatan, persepsi terhadap arti
kesehatan dan penatalaksanaan
kesehatan, kemampuan menyusun
tujuan, pengetahuan tentang praktek
kesehatan
Pola nutrisi – metabolic
Menggambarkan masukan nutrisi,
balance cairan elektrolit, nafsu
makan, pola makan, diet, fluktuasi BB
dalam 6 bulan terakhir, kesulitan
menelan, mual/muntah, kebutuhan
jumlah, zat gizi,
masalah.penyembuhan kulit,
makanan kesukaan
Pola eliminasi
Menjelaskan pola fungsi ekskresi,
kandung kemih dan kulit. Kebiasaan
defekasi, ada tidaknya masalah
defekasi, masalah miksi (oligori,
disuri, dll), penggunaan kateter,
frekuensi, defekasi dan miksi.
Karakteistik urin dan feses, pola input
cairan, infeksi saluran kemih,
masalah bau badan, pengeluaran
keringat berlebih
Pola latihan – aktivitas
Menggambarkan pola latihan,
aktivitas, fungsi pernafasan dan
sirluasi.pentingnya latihan/gerak
dalam keadaan sehat dan sakit,
gerak tubuh dan kesehatan
berhubungan satu sama lain.
0=mandiri
1=dengan alat bantu
2=dibantu orang lain
3=dibantu orang dan alat
4=tergantung dalam melakukan ADL
Kekuatan otot dan ROM, riwayat
penyakit jantung, frekuensi, irama
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
dan kedalaman nafas, bunyi nafas
riwayat, penyakit paru
Pola kognitif perseptual
Menjelaskan persepsi sensori dan
kognitif.pola persepsi sensori meliputi
pengkajian fungsi penglihatan,
pendengaran, perasaan, pembau dan
kompensasinya terhadap tubuh. Pola
kognitif didalamnya mengandung
kemampuan daya ingat klien
terhadap peristiwa yang telah lama
terjadi dana tau baru terjadi dan
kemampuan orientasi klien terhadap
waktu, tempat, dan nama (orang atau
benda yang lain), tingkat pendidikan,
persepsi nyeri dan penanganan nyeri,
kemampuan untuk mengikuti, menilai
nyeri skala 0-10, pemakaian alat
bantu dengar, melihat, kehilangan
bagian tubuh, atau fungsinya, tingkat
kesadaran, orientasi pasien, adakah
gangguan penglihatan, pendengaran,
persepsi sensori (nyeri) dan
penciuman
Pola istirahat tidur
Menggambarkan pola tidur, istirahat,
jumah jam tidur pada siang dan
malam, insomnia atau mimpi buruk,
penggunaan obat, mengeluh letih
Pola konsep diri – persepsi diri
Menggambarkan sikap tentang diri
sendiri dan persepsi terhadap
kemampuan konsep diri, antara lain:
gambaran diri, harga diri, peran,
identitas diri, dan ideal diri. Adanya
kecemasan, ketakutan, atau
penilaian terhadap diri, dampak sakit
terhadap diri, kontak mata, aktif atau
pasif, isyarat non verbal, ekspresi
wajah, merasa tak berdaya, gugup
atau rileks.
Pola peran dan hubungan
Menggambarkan dan mengetahui
hubungan dan peran klien terhadap
anggota keluarga dan masyarakat
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
tempat tinggal klien. Pekerjaan,
tempat tinggal punya rumah/tidak,
tingkah laku pasif atau agresif
terhadap orang lain
Pola reproduksi/seksual
Menggambarkan kepuasan atau
masalah yang actual ataudirasakan
dengan seksualitas. Dampak sakit
terhadap seksualitas, riwayat
menstruasi, pemeriksaan mamae
sendiri, riwayat penyakit hubungan
sex dan pemeriksaan genital
Pola pertahanan diri (koping toleransi
stress)
Menggambarkan kemampuan untuk
menangani stress dan penggunaan
system pendukung, penggunaan obat
untuk menangani stress, interaksi
dengan orang terdekat, menangis,
kontak mata, metode koping yang
biasa digunakan, efek penyakit
terhadap tingkat stress
Pola keyakinan dan nilai
Menggambarkan dan menjelaskan
pola nilai, keyakinan termasuk
spiritual, menerangkan sikap dan
keyakinan klien dalam melaksanakan
agama yang dianut dan
konsekuensinya. Agama, kegiatan
keagamaan dan budayanya, beragi
dengan orang lain, mencari bantuan
spiritual dan pantangan dalam agama
selama sakit

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat melakukan pengkajian
misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain. Kesadaran secara kualitatif
(composmentis, somnolen, apatis) termasuk dalam pemeriksaan keadaan umum.

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

 Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit ( berdasarkan wawancara pada klien atau
catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-tanda vital saat pengkajian.
Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi
- Tekanan Darah (TD) : ……… mmHg
- Nadi :……..x/menit
- Suhu :……..0C
- Respiratory Rate (RR) :……x/menit
- TB : ……. cm
- BB :………Kg

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka( + / -
), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna
(anemis /an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis/midriasis), Pupil (isokor /an isokor), Warna Kornea. Pemeriksaan Visus Dengan
Snellen's Cart: OD ............. OS ............Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan
( Baik / Kurang ). Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia.
Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri …………, palpasi teraba ……

b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ) Uji Ketajaman Penciuman dengan
menggunakan rangsang bau-bauan.

c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna
bibir, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran
(+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak ). Pemeriksaan
tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan

d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa membran
tympany amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ). Uji
ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan
hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+/- ).
Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).Palpasi : Nyeri tekan
( + / - ), fontanella/pada bayi (cekung / tidak). Pemeriksaan Rambut: Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna .......... Alopesia ( + / - ), Hirsutisme
( + / - ), alopesia ( + / - )
 b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - ). Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ),
pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena
jugularis ( + / - ).

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ?
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ),
Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
-
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi ............................

Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

Auskultasi
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural
fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait pemeriksaan. Torak dan Paru : ................

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

PalpasI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

AuskultasI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
 Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit

Palpasi
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik (Mc. Burney). nyeri tekan ( +
/ - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak
teraba).

Perkusi
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan pemeriksaan Abdomen : ..............

7. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang
belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau
tidak, adakah nyeri tekan

8. Pemeriksan Kulit/Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana
saja lokasinya, dengan luas : .............. %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor (normal) PR/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider
Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
Pemeriksaan Kuku: Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku, CRT
(capillary refill time)

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : …………Lakukan uji kekuatan otot:
10. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - ) PR
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass / Nodulary
( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

11. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata …………..
Menilai respon Verbal ………….
Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -)
kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen,
Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X –
Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin, kapas
halus, minyak wangi.
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R.
Bing, R.Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan pemeriksaan Neurologis :

12. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

A. DARAH LENGKAP : diisi tanggal
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
 Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : ............................ ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : ............................. ( N : 140 – 180 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.

Contoh diagnosis keperawatan NANDA, NOC dan NIC

KASUS KLIEN DENGAN PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Diagnosis Keperawatan NOC NIC
Data
Kode Diagnosa Kode Hasil/out come Kode Intervensi
Data Subyektif: Domain 2: nutrisi Setelah dilakukan intervensi Domain 3: Perilaku
1. Kel Ny.D adalah aktivitas keperawatan selama 1 minggu Kelas 2: Pendidikan
mengatakan “ Ny.D memasukkan, gula darah mengalami Pasien
terkena DM 1 th yg mencerna, dan penurunan dan stabil
lalu” menggunakan nutrien Domain IV: Pengetahuan
2. Keluarga Ny. D untuk tujuan tentang kesehatan dan perilaku
mengatakan “Kami pemeliharaan jaringan adalah outcomes yang
mengetahui cara diet perbaikan jaringan menggambarkan sikap,
pada penyakit DM, dan produksi energi pemahaman, dan tindakan
tapi kadang Ny D Kelas 4: metabolisme terhadap menghargai
makan sesuka adalah proses kimiawi kesehatan dan penyakit.
hatinya ” fisik yang terjadi Kelas S: Pengetahuan tentang
3. Ny. D didalam organisme kesehatan adalah outcomes
mengatakan “saya dan sel hidup untuk yang menggambarkan
patuh makan sesuai perkembangan dan 1803 pemahaman individu dalam
diet dari dokter jika penggunaan mengaplikasikan informasi
gula darah saya protoplasma produksi untuk meningkatkan,
meningkat, namun sisa dan energi untuk memelihara, dan menjaga
tidak setiap hari saya demua proses vital kesehatan.
melakukan diet, saya 1. Pengetahuan proses
sering lapar”. udara Resiko ketidak penyakit (: tingkat pemahaman
yang panas membuat 00179 stabilan kadar yang disampaikan tentang
saya sering minum glukosa darah proses penyakit tertentu dan
es dengan gula”. berhubungan dengan komplikasinya 5510 Pendidikan Kesehatan:
Data Obyektif: kurang kepatuhan pd Indikator: mengembangkan dan
1. KU baik rencana manajeman 1. (180303) Faktor –faktor menyediakan instruksi
TD :140/100 mmHg, DM penyebab dan faktor yang dan pengalaman
Suhu : 37,oC, berkontribusi belajar untuk
Nadi : 98x /mnt, adalah kerentanan 1: Tidak ada pengetahuan memfasilitasi perilaku
RR :20 x/mnt terhadap variasi kadar 2: Pengetahuan terbatas adaptasi yang
Kadar gula darah glukosa / gula darah 3: Pengetahuan sedang disengaja yang
saat ini 300 mg/dl, dari rentan normal 4: pengetahuan banyak kondusif bagi
satu minggu yang yang dapat 5: Pengetahuan sangat kesehatan pada
lalu 200 mg/dl mengganggu banyak individu, keluarga,
2. Obat yang diminum kesehatan. 2. (180306) Tanda dan gejala kelompok, atau
Glibenclamid 5 mg 1 x penyakit komunitas
sehari Faktor resiko: 1: Tidak ada pengetahuan Aktivitas-aktivitas:
- Asupan diet tidak 2: Pengetahuan terbatas 1. Identifikasi faktor
cukup. 3: Pengetahuan sedang internal atau
- Gangguan status 4:Pengetahuan banyak eksternal yang
kesehatan fisik 5: Pengetahuan sangat dapat
- Gangguan status banyak meningkatkan
mental 3. (180308) Strategi untuk atau mengurangi
- kehamilan meminimalkan penyakit motivasi untuk
- keterlambatan 1: Tidak ada pengetahuan berperilaku sehat
perkembangan 2: Pengetahuan terbatas 2. Pertimbangkan
kognitif 3: Pengetahuan sedang riwayat individu
- kurang 4:Pengetahuan banyak dalam konteks
kepatuhan pd 5: Pengetahuan sangat personal dan
rencana banyak riwayat sosial
manajeman DM 4. (180310) Tanda dan gejala budaya individu,
- kurang komplikasi penyakit keluarga dan
pengetahuan 1: Tidak ada pengetahuan masyarakat
tentang 2: Pengetahuan terbatas 3. Tentukan
manajeman 3: Pengetahuan sedang pengetahuan
penyakit 4: Pengetahuan banyak kesehatan dan
- manajeman DM 5: Pengetahuan sangat gaya hidup
tdk tepat banyak perilaku saat ini
- manajemen pada individu,
medikasi tdk 2. Pengetahuan diet keluarga atau
efektif sehat: tingkat pemahaman yang kelompok sasaran
- pemantauan disampaikan tentang makanan 4. Gunakan berbagai
glukosa darah bergizi seimbang. strategidan
tidak adekuat Indikator: intervensi utama
- penambahan BB 1. (185401) Tujuan diet yang dalam program
berlebihan bisa dicapai pendidikan
- penurunan BB 1: Tidak ada pengetahuan
berlebihan 2: Pengetahuan terbatas 5602 Pengajaran:Proses
- periode 3: Pengetahuan sedang penyakit; membantu
pertumbuhan 4: Pengetahuan banyak pasien untuk
cepat 5: Pengetahuan sangat memahami informasi
- rata2 aktivitas banyak yang berhubungan
harian kurang 2. (185408) Makanan sesuai dengan proses penyakit
dari yang dengan pedoman gizi secara spesifik.
dianjurkan 1: Tidak ada pengetahuan Aktivitas-aktivitas:
menurut jenis 2: Pengetahuan terbatas 1. Kaji tingkat
kelamin dan usia 3: Pengetahuan sedang pengetahuan
- stres berlebihan 4: Pengetahuan banyak pasien terkait
- tidak menerima 5: Pengetahuan sangat dengan proses
diagnosis banyak penyakit yang
spesifik
2. Jelaskan
3. Manajeman diabetes : patofisiologi
1622 tingkat pemahaman penyakit diabetes
disampaikan tentang DM , mellitus sesuai
pengobatan dan kebutuhan
pencegahan komplikasi 3. Review
Indikator: pengetahuan
1).182030 faktor penyebab dan pasien mengenai
faktor yang ber kontribusi kondisinya
1: Tidak ada pengetahuan 4. Jelaskan tanda dan
2: Pengetahuan terbatas gejala yang umum
3: Pengetahuan sedang dari penyakit DM,
4: Pengetahuan banyak sesuai kebutuhan
5: Pengetahuan sangat banyak 5. Beri informasi
kepada
2) 182002 peran diet dalam keluarga/orang
mengontrol kadar glukosa yang penting bagi
darah pasien mengenai
1: Tidak ada pengetahuan perkembangan
2: Pengetahuan terbatas pasien sesuai
3: Pengetahuan sedang kebutuhan
4: Pengetahuan banyak 6. Diskusikan
5: Pengetahuan sangat banyak perubahan gaya
hidup yang
3). 182003 rencana makan mungkin diperlukan
yang dianjurkan untuk mencegah
1: Tidak ada pengetahuan komplikasi di masa
2: Pengetahuan terbatas yang akan datang
3: Pengetahuan sedang dan untuk
4: Pengetahuan banyak mengontrol
5: Pengetahuan sangat banyak penyakit DM
7. Jelaskan komplikasi
4).182004 strategi untuk kronik yang
meningkatkan kepatuhan diet mungkin ada,
1: Tidak ada pengetahuan sesuai kebutuhan
2: Pengetahuan terbatas
3: Pengetahuan sedang
4: Pengetahuan banyak Domain 1: fisiologis,
5: Pengetahuan sangat banyak dasar
Kelas: D; dukungan
5). 182005 peran olah raga nutrisi
dalam mengontrol glukosa
darah Manajemen nutrisi:
1: Tidak ada pengetahuan menyediakan dan
2: Pengetahuan terbatas meningkatkan intake
3: Pengetahuan sedang 1100 nutrisi yang seimbang.
4: Pengetahuan banyak Aktivitas-aktivitas:
5: Pengetahuan sangat banyak 1. Tentukan status gizi
pasien dan
kemampuan pasien
 untuk memenuhi
kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya
alergi atau
intoleransi
makanan yang
dimiliki pasien
3. Atur diet yang
diperlukan sesuai
anjuran ahli gizi
4. Anjurkan pasien
untuk mengenal
modifikasi diet yang
diperlukan

Konseling nutrisi:
5246 penggunaan proses
menolong dengan cara
interaktif yang berfokus
pada kebutuhan
modifikasi diet.
Aktivitas-aktivitas:
1. Bina hubungan
terapeutik
berdasarkan rasa
percaya dan saling
menghormati
2. Fasilitasi untuk
mengidentifikasi
perilaku makan
yang harus diubah
3. Berikan informasi
sesuai kebutuhan
mengenai perlunya
pembatasan gula
4. Diskuikan kebutuha
nutrisi dan persepsi
pasien mengenai
diet yang
direkomensasikan
5. Bantu pasien untuk
mencatat makanan
yang biasanya
dimakan dalam
waktu 24 jam

Pengajaran:Peresepan
5614 diet; Mempersiapkan
klien agar dapat
mengikuti diet yang
telah disarankan.
Aktivitas-aktivitas:
1.Jelaskan pada pasien
mengenai tujuan
kepatuhan terhadap
diet yang disarankan
terkait dengan
kesehatan secara
umum
2.Informasikan pada
pasien jangka waktu
pasien harus
mengikuti diet yang
 disarankan
3.Sediakan contoh
menu makanan yang
sesuai untuk DM
4.Libatkan pasien dan
keluarga.

Daftar Referensi
Diagnosis NANDA